图书名称：《神经外科护理500问》【作者】杨亚娟，王冬梅，张婷，彭飞编【页数】229【出版社】上海：上海科学技术出版社,2021.05【ISBN号】978-7-5478-5331-3【分类】神经外科学-护理学-问题解答【参考文献】杨亚娟，王冬梅，张婷，彭飞编.神经外科护理500问.上海：上海科学技术出版社,2021.05.图书封面：图书目录：《神经外科护理500问》内容提要：本书通过一问一答的形式，介绍了神经外科临床护理知识，内容包括：神经系统常用解剖知识，中枢神经系统肿瘤、中枢神经系统损伤、脑脊髓血管病、先天性或后天性异常病变、神经系统功能性疾病、神经外科急危重症患者的护理，以及神经外科常见的护理操作与护理措施。本书的编写，结合了近年来的新技术、新理念，内容全面，可读性强，可帮助临床神经外科护理人员更好地掌握知识，并运用于临床。《神经外科护理500问》内容试读第1章神经系统常用解剖知识神经外科护理500问1头皮的解剖结构是怎样的？血管及神经如何分布？头皮是覆盖在头颅穹窿部的软组织，按位置可分为额顶枕部和颗部。额顶枕部前至眶上缘，后至枕外隆凸和上项线，侧方至题上线。该范围内头皮有5层结构，自外向里依次是：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、骨膜（图1-1）。表皮真皮皮下脂肪纤维性间隔帽状腱膜帽状腱膜下间隙骨膜颅骨图1-1头皮的解剖头皮的血液供应来自颅内、外动脉系统，血供丰富。动脉之间、静脉之间都有多个吻合支。眶上动脉、滑车上动脉为眼动脉分支，来自颈内动脉；颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉为颈外动脉的分支。除面神经分布于额肌、枕肌和耳周围肌外，颅顶部头皮神经都是感觉神经。三叉神经第一支眼神经的眶上神经和滑车上神经分布于翻部、上脸皮肤和结合膜。三叉神经第三支下颌神经的耳颞神经分布于题部皮肤。颈丛的分支耳大神经分布于耳郭后面的皮肤。枕大神经为第二神经的分支，分布于枕部皮肤。第1章3神经系统常用解剖知识2颅骨由哪些骨组成？通常将组成脑颅腔的骨骼称为颅骨。颅骨是由额骨、枕骨、蝶骨、筛骨各一块，以及顶骨、颞骨各一对组成。3大脑半球的分叶及重要沟回有哪些？大脑半球的分叶包括额叶、顶叶、颗叶、枕叶和岛叶（图1一2）。大脑半球的重要沟回有外侧沟、中央沟、顶针沟。顶叶额叶枕叶岛叶颞叶图1-2大脑半球分叶4大脑皮质有哪些功能分区？大脑皮质的功能分区有：第I躯体运动区、第I躯体感觉区、视觉区、听觉区、嗅觉区、语言中枢。5间脑位于什么位置？间脑分成哪几个部分？间脑位于中脑与大脑半球之间，两侧与尾状核和内囊相邻。间脑一般分为丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部。6下丘脑损害的临床表现有哪些？下丘脑损害的临床表现：①意识与睡眠障碍；②呼吸循环功能紊神经外科护用500问乱；③体温调节紊乱：中枢性高热或体温不升；④水、电解质代谢紊乱：尿崩症、低钠血症、高钠血症；⑤糖代谢紊乱；⑥急性上消化道出血：⑦食欲障碍、癫痫等。7脑干包括哪些结构？脑干包括延髓、脑桥、中脑（图1-3）。端脑间脑端脑膀小脑中脑脑桥脑干延髓小脑间脑中脑脑桥延髓图1-3脑干结构8小脑有哪些功能及病变？最主要的症状是什么？小脑接受与运动有关的大量感觉信息和大脑皮质的有关运动中柜的信息，其传出纤维直接或间接影响脊髓、脑干及大脑皮质的功能，因此小脑在中枢神经系统中是调节运动的重要中枢。它的主要功能表现为3方面：维持身体平衡、调节肌肉的张力、维持肌肉间运动的协调。小脑病变最主要的症状为共济失调，可表现为同侧肢体的共济失调、Romerg征阳性（站立不稳，摇晃欲倒）、醉汉步态（睁眼时不能改善)、吟诗状言语、联合屈曲现象、辨距不良、动作过度等；同侧肢体肌力第1章神经系统常用解剖知识减退，腱反射低下，运动性震颤，粗大的水平眼震，有时还伴有眼球分离性斜视。若损伤累及小脑核，运动障碍则严重且持久。若只损伤小脑皮质，只要损伤范围不大，则可能无症状。但应指出，小脑的传入和传出纤维及身体各部在小脑中的定位是比较复杂的，因此小脑各部位的功能及损伤后的症状不应孤立地看待。9什么是嗅脑？嗅脑系大脑皮质中的古老部分。严格来说嗅脑包括嗅球、嗅束、嗅前核、嗅结节、嗅纹、部分杏仁核和部分前梨状皮质，其较多的部分位于脑底面上。嗅神经终于嗅球，它向后延为细长的嗅束，嗅束的后端扩大成为嗅三角，再向前没入前穿质附近。联系脑干的纤维多自前穿质发出。嗅脑有海马回和齿状回。海马回与齿状回是经海马裂卷入侧脑室下角的部分。嗅中枢在海马回。嗅脑位于大脑半球的下部，主要包扫嗅球、嗅回、梨状叶、海马等部分。10边缘系统组成及功能是什么？边缘系统由皮质结构和皮质下结构两部分组成。皮质结构包括海马结构（海马和齿状回）、边缘叶（扣带回、海马回、海马回钩）、脑岛和额叶眶回后部等。皮质下结构包括杏仁核、隔核、视前区、丘脑上部、丘脑下部、丘脑前核（即背内侧核、中脑被盖）等。边缘系统不是一个独立的解剖学和功能性实体，它管理着学习经验、整合新近及既往经验，同时是启动、调节行为和情感反应的复杂神经环路中的部分。边缘系统的功能是多方面的，它对内脏功能活动、躯体活动、内分泌功能、情绪活动、学习及记忆等多种功能都有调节作用，但其具体的作用机制目前尚不十分明确。11脑膜有几层？在脑组织外面有三层脑膜，由外向内分别为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜（图1-4）。6神经外科护用500问上矢状窦硬脑膜（外层）硬脑膜（内层）蛛网膜蛛网膜下腔软脑膜图1-4脑膜结构12脑室系统包括哪些？脑室系统包括侧脑室、第三脑室和第四脑室。脑室是位于大脑、间脑和脑干内的腔隙，室管膜衬于室壁四周，室内充满脑脊液。各脑室内均有脉络丛，分泌脑脊液，侧脑室脉络丛位于中央部和下角内，两侧的脉络丛均经室间孔与第三脑室脉络丛相连。13脑脊液来源及量、成分、循环通路是怎样的？脑脊液由脉络丛产生，充满脑室系统和蛛网膜下腔，正常人的脑脊液量140~180ml,平均150ml。脑脊液为无色透明的液体，含有少量细胞。其化学成分与脑的细胞外液成分很相似，但与血浆成分有所不同。这是由于存在血-脑脊液屏障，血液中的高分子成分很难进入脑脊液，所以脑脊液中像蛋白质、葡萄糖等高分子物质的含量要明显低于血浆。脑脊液的循环：脑脊液不断由脉络丛等产生，沿一定途径流动，并通过蛛网膜颗粒回流到静脉血。其循环途径为：左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经左右室间孔流入第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经中脑导水管流入第四脑室，再与第四脑室产生的脑脊液一起经正中孔和两个外侧孔到蛛网膜下腔，最后通过蛛网膜颗粒回流到上矢状窦。另有少量脑脊液可被室管膜上皮、蛛网膜下腔内的毛细血管及脑膜淋巴管所吸收，也可直接进入脑、脊神经周围的淋巴管中（图1-5）。···试读结束···...

2022-09-28

图书名称：《周围神经外科》【作者】（美）苏珊·E.麦金农编；易传军，朱庆棠，陈山林，王树峰，赵新译【页数】713【出版社】济南：山东科学技术出版社,2020.03【ISBN号】978-7-5723-0215-2【分类】周围神经系统疾病-神经外科学【参考文献】（美）苏珊·E.麦金农编；易传军，朱庆棠，陈山林，王树峰，赵新译.周围神经外科.济南：山东科学技术出版社,2020.03.图书封面：图书目录：《周围神经外科》内容提要：本书主要介绍了周围神经病变和周围神经周围组织病变对周围神经的影响，包括以四肢为主的周围神经手术入路、手术技术、术中注意事项、术后处理与随访等，不仅提供了翔实的手术治疗要点，还总结给出了手术操作要点与难点的处理。全书共包括超过850幅以上的精美图片，从术中照片到精美示意图应有尽有，图文并茂地展示了目前国际手外科领域的最新发展。《周围神经外科》内容试读1周围神经外科解剖学和生理学著者：MatthewD.Wood,PhiliJ.Joho,TereceM.Myckaty翻译：姚执朱庆棠审校：易传军顾立强1.1介绍1.2神经纤维的解剖周围神经的大体解剖已经得到广泛的研究正常的外周神经由无髓或有髓神经纤维的成和阐述，神经移位术的发展也使得人们对部分熟轴突构成（图1.1），轴突为施万细胞所包绕。神经的神经束排列有了新的认识。人们在亚细数根无髓纤维的轴突由来自一个施万细胞的胞水平上对神经解剖和生理学的认知显著增长，双层基膜所包绕，而每一根有髓纤维则被单个施对神经变性和神经再生机制有了深入认识，治万细胞形成的富含层粘连蛋白的多板层状髓鞘所疗手段也不断得到更新。包绕。轴突随即被薄层胶原纤维形成的神经内膜正常神经神经元未髓鞘化髓鞘化2神经内膜神经束膜神经系膜内层神经外膜/微血管外层神经外膜结缔组织成分a图1.1周围神经形态。()正常周围神经由神经组织和结缔组织构成，神经纤维有或无髓鞘包裹。()可见有髓神经纤维和无髓神经纤维。施万细胞的基底膜仅在电子显微镜下才可分辨出是双层的基底膜（箭头所示）。A,轴突；C,神经内膜胶原；M,髓鞘；NR,郎飞结：SCN,施万细胞核；ua,无髓轴突（乙酸铀酰，×4075）周围神经外科包绕，并进一步集合成神经束，而神经束被称为神经束膜的结缔组织鞘包绕。神经束间是内层神1.2.1神经束解剖经外膜；包绕所有神经束成为一条神经的结缔组在肢体近端，神经是单束的。但即使在这个织鞘更厚，称为外层神经外膜。由于神经外膜、水平，运动纤维和感觉纤维在空间上也是成组排网状结缔组织、神经系膜及脂肪组织的包裹、保列的。在肢体近端，神经束之间相互交错形成丛护作用，神经在肢体伸屈活动时可以伸长或缩短。状结构；而在肢体远端，神经丛状交错变少，形当肢体不能全范围活动时，患者发生神经牵拉和成多束状结构。但即使是在近端，神经束已经分卡压的风险更高（图1.2）。随着肥胖化、少运为特定的运动或感觉成分3。在神经近端需要动化和老龄化，这种现象越发普遍。根据神经内部空间分布鉴别运动与感觉纤维，而这些知识主要来源于术中对正常神经的刺激以确图1.2周围神经轴突的解剖结构。图右侧所显示的小纤维（黄色）为轴突，可为有髓鞘或无髓鞘的轴突。有髓轴突与单个施万细胞相连：而无髓轴突细小，多根无髓轴突与一个施万细胞相连。多条单根轴突随即为薄层胶原纤维所形成的神经内膜包裹，进一步汇聚成神经束，神经束则被称为神经束膜（绿色）的独立结缔组织鞘包裹。神经束之间是内层神经外膜（深黄色）。外层神经外膜是更厚的结缔组织鞘，将所有神经束包裹形成神经鞘。神经包裹在神经外膜内，有网状结缔组织、神经系膜的约束，也有保护性脂肪组织的包裹，因此可适应肢体伸屈活动时神经的缩短和拉长（引自MackioSE,DelloAL,cd.SurgeryofthePeriheralNerve.NewYork,NY:Thieme1988:21.)21周围神经外科解剖学和生理学定运动纤维和感觉纤维的空间分布3,61。采用正中神经的内部结构更为复杂，因为它包含术中电刺激技术，我们可观察到刺激单一神经束更多束支（图1.4）。在前臂，骨间前神经作为所诱发的特定的运动反应。条独立的束支位于正中神经的桡侧或后侧。正对周围神经内部空间分布的正确认识能指导中神经远端内部结构与其大体解剖相近，支配大神经修复时正确对合神经束，以达到神经再生时鱼际肌的运动束位于桡侧，而支配第三指蹼间感纤维类型匹配和功能匹配的最优化。例如，尺神觉束位于尺侧。经在前臂中、远段分为手背感觉束、手掌感觉束在小腿，腓神经跨过膝关节之后突然转向绕和运动束（图1.3)。在前臂中段，尺神经运动经腓骨头，支配胫前肌的运动纤维位于腓神经的束走行于尺背侧感觉束和桡掌侧感觉束之间。背内侧区域。腋神经的运动束位于上方，而细一些侧感觉支在腕以近约8cm处自尺神经主干分出。的感觉束位则位于下方。在过去20多年里，通其运动束仍走行于掌侧感觉束的尺侧，直到进入过术中直接刺激正常或已恢复的神经，我们明确Guyo管后才向走向背侧、桡侧，成为支配手内了各条神经内部运动/感觉神经的独立的、恒定肌的尺神经深支（运动支）。在此水平，尺神经的空间分布和走向，具体内容在本文及所附视频主干中运动束与感觉束的大小比例约为2：3。中有详细介绍。尺神经一源第四指蹼支小指尺侧支深支、运动支指深屈肌肌支第一指蹼掌皮支背侧皮支:尺侧腕屈肌肌支浅支、感觉支第二指骥第三指蹼第四指1掌皮支感觉成分第四指骥区、前方桡侧)背侧皮支尺侧运动成分后方小指尺侧运动成分感觉成分感觉成分运动成分深支，运动支背侧皮支图13尺神经内部解剖。尺神经从前臂向远端到手部的行程中有独特的神经束分布。尺神经的运动成分位于感觉支和手背皮神经束之间。在手背皮神经分支点的远端，运动支位于尺神经的内侧，从尺神经内侧/尺侧分出深部运动支，再潜行至小鱼际肌的起始缘，绕过钩骨并支配手内肌。尺神经的感觉成分是较运动成分粗大的神经束组，支配环指尺侧、小指和第四指蹼区3周围神经外科正中神经拇指桡侧指深屈肌肌支指深屈肌肌支骨的PO旋前方肌第一指蹼区，拇指桡侧/指浅屈肌肌支掌侧皮支指浅屈肌肌支一：：美第二指骥区指长屈肌肌支桡侧腕屈肌肌支第一指第三指蹼区掌长屈肌肌支旋前方肌肌支大鱼际返支旋前圆肌肌支第二指澳第三指碳第四指蹼PQ肌支第一指蹼和掌皮支第一指蹼区，拇指桡侧掌皮支2拇指桡侧6第一指蹼区，FCF/PL肌支拇指桡侧FDS肌支FDS肌支拇长屈指浅屈肌肌支肌肌支大鱼际返支！第三指蹼区第三指蹼区,第三指蹼区感觉成分前方第二指蹼区第二指球区飞第二指球区大鱼际返支大鱼际返支大鱼际返支感觉成分和大鱼际返支骨间前神经外侧○内侧感觉成分和大鱼际返支关节分支桡侧】骨间前神经(尺侧】PQ肌支和关节支后方PQ肌支和关节支FDP肌支图1.4正中神经内部解剖。前臂近端：正中神经由若干运动束和感觉束组成。在前臂近端，支配旋前圆肌的神经束位于最前方，然后是位于内侧的桡侧腕屈肌(FCR)肌支和掌长肌(PL)肌支；再向远端，在内侧可见指浅屈肌(FDS)肌支。该神经束组通常为两支，分别对应支配FDS的两条分支。骨间前神经束最初位于正中神经的后方，向远端到达分支点之前转向外侧/桡侧。该束神经包含一条到达腕关节的细小的关节感觉分支。很重要一点是要认识在感觉成分中存在支配大鱼际肌的运动成分。前臂远端：骨间前神经包含3条神经束一拇长屈肌(FPL)肌支、指深屈肌(FDP)肌支、旋前方肌(PQ)肌支和关节神经束。FPL肌支和FDP肌支比PQ肌支更粗大且更靠近前方。正中神经主干内的鱼际返支位于其后外方。随着正中神经向远端行走，感觉神经束分为三大组一支配第一指蹼区（拇-示指相对侧）和拇指桡侧、第二指蹼区和第三指蹼区，这三组神经束分别在外侧、中间和内侧走行。掌皮支在正中神经的前外侧发出。手部：大鱼际返支从正中神经后外侧发出，支配大鱼际肌。由正中神经发出的三条感觉神经束组支配相应区域的感觉。外侧支在到达其分支点前则包含支配第一指蹼区和拇指桡侧的神经束在Suderlad的研究发表后[3],人们认保持在独立区域，这部分神经占了正中神经总直为运动和感觉纤维是弥散分布的，在不同神经束径的1/6~1/3。此外，这种分布状态在左、右肢之间穿行，呈丛状弯曲延伸，直到在肢体远端才体间以及不同动物间也是一样的。我们曾发现在最终分为特异性的运动束和感觉束。但最近的研腋部分出的单一根神经束可支配手部单一的特定究反驳了该理论，研究表明支配某一特定区域的运动。尽管在神经近端神经纤维分布具有一定的神经纤维在神经近端已形成特定的神经束1，刀。区域划分，但神经内空间分布比先前所想象的更Bruhart在非人灵长类动物中采用逆行标记技术特异、更恒定。这使得周围神经外科医生必须深研究了正中神经内部结构，从拇、示、中指桡侧刻理解这种解剖特点，才能在神经修复后获得更指神经每隔1cm向近端取材，直到臂丛远端8】。好功能恢复。Bruhart发现即使是在上臂段，指神经的轴突仍A1周围神经外科解剖学和生理学1.3神经损伤的基础知识延伸的再生单元形似九头蛇：一根轴突可发出多根轴芽（图1.5c)[]。有髓神经纤维的轴突在周围神经损伤后的恢复是以损伤部位近、称为郎飞结的髓鞘间隙发出，走行至其对应的感远端特异性改变为特征的，受损伤部位与胞体觉或运动靶组织（图1.5d)。的相对距离影响（图1.5a）[91。在损伤近端，一旦再生单元发出的轴芽形成有功能性突轴突回缩一段距离，并经历一个短暂的潜伏期。触，其余的轴芽会被“修剪”，从而在神经元与在这期间启动了由损伤诱导的分子信号级联反靶器官之间形成“一对一”的对应关系。在神经应，在轴突再生单元形成前开始神经营养因子远端，神经碎屑被吞噬。与此同时，施万细胞、(eurotrohicfactor,NF)的转运（图1.5)io。成纤维细胞、肌细胞和损伤的轴突会在不同时间图1.5周围神经再生。不像中枢神经系统，周围神经轴突损伤后周围神经有内在的再生能力。(a)未受损的有髓轴突示意图。()损伤后轴突缩回至郎飞结，神经元发生变构，变为再生表型。远端的施万细胞去分化成促进再生的吞噬细胞表型。这些激活的施万细胞同巨噬细胞一起，为来自近断端的再生轴突准备好远端，这一过程称为Walleria变性。(c)再生轴突从郎飞结处发芽，像九头蛇一样向靶器官再生。（d)随着轴突逐渐向远端再生，施万细胞开始对靠近损伤处的轴突进行髓鞘化（引自MackioSE,DelloAL,ed.SurgeryofthePeriheralNerve.NewYork,NY:Thieme1988:21-23.)5周围神经外科表达不同浓度的各种神经营养因子，这个过程被1.3.1神经损伤的机制称为Walleria变性[2i。施万细胞转化为促进再生的表型，促进再生轴突髓鞘化，并引导再损伤水平生轴突沿着神经内膜管(Buger带)正确地向神经元对损伤的反应不仅取决于损伤的机靶组织生长[19251」制，也取决于其发生在成人、儿童或新生儿，以神经营养，是指以自分泌或旁分泌方式分及损伤部位距离胞体的远近。损伤越大，范围越泌神经营养因子，以促进神经纤维生长和成熟的广，越靠近胞体，胞体死亡的可能性越高。神经能力。损伤神经的恢复取决于与相应运动终板和损伤修复后，儿童比成年人或新生儿的功能恢复感觉受体正确匹配的运动和感觉纤维的数量。再更好。调控神经元损伤后胞体的反应、轴突的延生神经纤维同时还具有神经趋向性，或称为靶器伸和终末分支形成的机制至少有部分是发生在局官特异性，即使得神经纤维能朝向终末靶器官生部的。因而，近端神经受累不一定意味着更远处长并接受可防止神经元死亡的因子【26,2)。神经神经段的消亡。这个由Gilligwater和Richeter2损伤修复后，阻断神经与终端靶器官的连接会引命名的所谓“神经变性”的区段观点，在此处用起再生神经的明显减少，说明在神经再生中神经于总结周围神经损伤后多个水平的反应。趋向性的重要作用[.9)。胶质细胞源神经营养运动神经元损伤，不管是撕脱、直接损伤或(glialcelllie-derivedeurotrohicfactor,近端轴突损伤，都是毁灭性的，尤其是在新生儿GDNF)在损伤神经远断端和失神经肌肉中短暂中[33,34]。在啮齿类动物模型中发现，60%70%表达，采用基因修饰的方法使神经持续表达该因受累运动神经元死亡[35,6,3821。目前，对于这子，可产生强烈的神经趋向性，轴突发生缠绕而些近端损伤、细胞体可能已死亡，或近断端毁损不能令靶器官再神经化，这很好地诠释了神经营无法重建，或长时间失神经后失去对远端靶器官养性与神经趋向性的差别30]再神经化能力者，常采用远端神经移位的方法来结合有关周围神经损伤机制、部位和时间的重建。准确病史以及正确的体格检查，可判断神经损伤的水平和程度，并可对神经恢复和重建的可能进1.3.2神经损伤分类行预测。测定肌肉力量、萎缩及功能丧失程度，可确定运动神经损伤的程度。动态和静态两点辨Seddo36.7和Suderlad3.4(表l.l,表1.2)别觉测试可评价感觉靶器官再神经化的神经纤分别于1947年和1951年提出了相应的分类系维密度和数量。移动轻触觉测定可评估粗大的A统，至今仍对神经损伤患者的处理有临床指导意B神经纤维支配情况，可采用有效、可靠的“10义。这些分类提示了预计恢复的时间和重建策分测试法”进行快速筛查1。在这项测试中，略，下面将详细叙述。有趣的是，在Seddo原让患者用0~10分对患指和健侧对应指的感觉进始的分类系统（神经失用、轴突断裂、神经断行评分。振动器和Semme--Weitei单丝也被裂)中，Seddo确实描述了轴突断裂可完全恢用于阈值测试，以评估神经纤维的功能水平，常复(SuderladⅡ度)或不完全恢复(Suderlad用于慢性神经卡压的评估。测试应在神经修复后Ⅲ度)。此外，Seddo指出，神经断裂伤可以进行，以评估效果和监测恢复情况。这些内容将是连续性存在的(SuderladIV度)或完全横断在第二、第三章中详细介绍。的(uderladV度)（图l.6)。6···试读结束···...

2022-09-28 北京积水潭王树峰 北京积水潭医院王树峰

图书名称：《神经外科疾病学》【作者】安宏伟编著【页数】261【出版社】天津：天津科学技术出版社,2020.09【ISBN号】978-7-5576-8579-9【价格】88.00【分类】神经外科学-疾病-诊疗【参考文献】安宏伟编著.神经外科疾病学.天津：天津科学技术出版社,2020.09.图书目录：《神经外科疾病学》内容提要：本书内容涵盖神经外科的各个方面，理论方面包括神经系统解剖学知识与神经系统查体等；疾病方面包括颅脑与脊髓损伤、脑血管疾病、脑神经疾病、脑功能性疾病及颅内肿瘤等的临床诊断与治疗。编写时特别注意结合国内外最新发展动态，不仅继承了神经外科学的实用精髓，而且，还融入了一些前沿性学术观点。全书体例清晰、明确，内容具有基础性、专业性、指导性及可操作性等特点，较全面地反映了神经外科学的发展水平，具有较高的学术价值和实用价值。其既可作为神经外科医师定期考核辅导用书，也可作为神经外科医师临床指导用书。《神经外科疾病学》内容试读第一章神经外科病史采集与体格检查第一节病史采集采集病史是神经系统疾病诊断的第一步。病史的可靠性直接影响医师对疾病的判断，因此，应尽可能做到全面、准确。通常采集方式分为两种，首先是患者或亲属的主动陈述，其次是医师针对相关问题的询问。一、病史采集方法(一)主动陈述给患者或亲属一定时间陈述患病过程，并对最痛苦的症状加以描述是必不可少的程序。医师不仅可以从患者的陈述中获取诊断信息，还可通过患者的语言表述来判断有无失语或构音障碍。但不同文化层次的患者对病情陈述具有很大差异，有些人甚至描述发病的枝节多于主症（是指发病的主要表现。这里是指有些患者详细描述发病场景，忽略了发病症状)。因此，作为神经科医师不能成为患者陈述的简单记录员，而应对其表述不清的概念进行提问，以便抓住病变主症进行定位，这是神经科医师在临床诊断中必须掌握的基本功。(二)询问技巧神经科医师的提问应当具有专业性，针对那些不确切神经系统定位含义的症状描述进行质询。例如，当患者使用“活动不灵或不听使唤”的字眼描述他的肢体运动时，其神经系统损害的定位可能涉及两个系统，即锥体系统损害的无力或小脑系统损害的运动协调不良。因此，需进一步询问搞清病变部位。二、病史采集内容(一)主诉主诉是指患者就诊的主要原因，即患病过程中感受最痛苦的症状，也是现病史的高度概括。主诉的描述力求言简意赅，通常不超过20个汉字，包括患病1神经外科疾病学⊙症状和时间。(二)现病史现病史是以主诉为中心展开的患病过程描述，一般包括主要症状出现的时间、起病特点、具体表现和发展过程及伴随症状的发生时间、临床表现和发展经过（也包括曾经就医的诊治经过）。现病史的描述顺序是按患病症状出现时间的先后依次记录的，这有助于医师判断原发病灶的部位及可能累及的范围」起病特征和进展过程可为定性诊断提供线索。例如，血管性病变的特征通常是起病急骤、在短时间内病情达高峰；变性或肿瘤类疾病多具有隐袭起病、渐进性发展特征，而变性病变的病程较长；炎症性疾病的特征则介于前两者之间；具有反复发作和散在多发病灶的病变则提示脱髓鞘类病变的可能，如多发性硬化症。伴随症状可为病变的确切定位提供诊断与鉴别的依据。例如，当患者主诉视物成双时，其可能损害的结构是与眼球运动有关的动眼神经、滑车神经和展神经；若伴上脸下垂和瞳孔变化则提示动眼神经受累。在现病史中刻意地否认一些重要症状的存在也是进一步定位诊断的需要。例如，动眼神经损伤部位可能从中脑动眼神经核至眶内动眼神经分支均可受累，而有无伴随锥体束损害的无力是提示脑干受累的依据；有无伴随第Ⅱ、第Ⅳ、第Ⅵ、第V对脑神经损害是定位眶尖、颅内眶上裂病变的依据。总之，现病史应为定位与定性诊断提供全部信息，且语言描述尚需具有准确的神经科含义，尽量避免使用“肢体活动不灵活”或“二便正常”等这些神经系统定位模糊或含义不清的词句。准确的语言描述也有助于病变定位，如“肢体运动无力”表明锥体系统的受累，“肢体活动不准”反映小脑系统的病变，而“二便障碍”的神经科含义则提示尿便中枢所在的脊髓部位损害。(三)既往史通常为了不遗漏对既往发生疾病的了解，采用系统回顾的方式。但围绕与本次病症有侧重点的询问相关疾病则是事半功倍的方法。例如，当患者被怀疑患有脑血管疾病时，则更应重视询问既往血压、血脂和血糖的状况。(四)个人史患者独具个性的生活方式也是某些疾病发生的重要原因。例如，不良的烟酒嗜好，对某种药物的依赖性服用，生活与工作的特定环境，甚至患者的个性特征及某些疾病分布与流行所特有的地域特征。2/第一章/神经外科病史采集与体格检查(五)婚育史与月经史对女性患者还应补充询问月经与孕育情况，即月经的初潮时间、来潮时间、出血量及月经周期和规律性等：已婚者的妊娠与分娩次数及有无流产等。(六)家族史神经系统疾病中有不少系遗传性疾病，如进行性肌营养不良症，但也有些神经系统疾病并非属于遗传疾病，却具有明显的家族遗传基因的传递特征，如偏头痛，故了解家族成员相关疾病的患病情况则是诊断中必不可缺的。第二节一般枪查一、意识状态意识状态是反映病情轻重的重要指标，应进行详细的观察和检查。(一)清醒患者意识清楚。(二)嗜睡嗜睡是指精神倦怠或持续睡眠，但唤醒后可正确回答问题。(三)意识模糊或朦胧反应迟钝，思维和语言不连贯，回答问题不正确，不能配合检查，但自己可在床上翻身。(四)半昏迷或浅昏迷意识大部分丧失，但对强烈痛刺激有痛苦表情，或有些防御性动作，角膜、瞳孔、咽反射等可引出或较迟缓，腱反射情况不定。(五)昏迷意识完全丧失，无大脑皮质功能。角膜、瞳孔对光反射和咽、咳嗽反射等大多消失或明显减弱，腱反射和病理反射可以存在，但深度昏迷时也均消失。3神经外科疾病学回二、生命体征(一)呼吸应严密观察患者呼吸的节律和深度，如潮式呼吸、叹息样双吸气呼吸或呼吸暂停等呼吸节律不整，常为深昏迷患者的晚期或是脑干中枢性呼吸衰竭的一种表现。呼吸深而慢同时伴有脉博徐缓有力和血压升高，为颅内压增高的表现。如有呼吸困难，其原因可能是黏痰坠积、呕吐物堵塞或深昏迷患者舌后坠等引起呼吸道梗阻所致，亦可能为严重肺部感染、肺不张和继发性肺水肿等引起。(二)脉搏脉搏徐缓有力常见于顿内压增高者，脉速则常见于脑疝前期、脑室或脑干出血、继发感染、癫痫、缺氧等。(三)血压颅内压增高常引起血压增高，而周围循环衰竭、严重的酸中毒、脑干或下丘脑受损或疾病恶化等常引起血压下降。(四)瞳孔参阅动眼神经、滑车神经和展神经检查。(五)体温下丘脑体温调节中枢受损可引起中枢性高热或体温不升。躯干及四肢汗腺分泌和散热功能受损（如高颈段病变）或感染等亦可引起高热。患者衰竭或临终时，其体温下降或不升。三、智力(一)理解力询问患者姓名、年龄及工作、学历、生活等情况，观察其理解和回答情况，了解其分析和判断能力。(二)记忆力如患者遗忘很早发生的事和物，称远记忆丧失；对近几日或几小时发生的情况不能记住，称近记忆丧失；如颅脑损伤患者不能记忆起负伤前一段时间和负伤当时的情况，称逆行性健忘。第一章/神经外科病史采集与体格检查(三)定向力对人物、时间和地点不能识别，称定向力障碍。(四)计算力根据患者的文化程度，给一些数字令其进行加、减、乘、除计算，判断其计算能力。检查中，若发现患者智力与年龄、文化程度很不相称，为智力障碍；若讲话幼稚，上述能力均有明显或严重障碍，则为痴呆。四、语观察患者回答问题是否流利。若优势半球的语言中枢受损，则患者言语困难；若小脑和锥体外系受损，则患者语言讷吃。五、精神状态检查患者有无幻觉、错觉、妄想、猜疑、欣快、易激动、稚气、淡漠、缄默不语和强迫哭笑等。六、身体各部位检查身体各部位检查与一般内科检查相同，但应特别注意脑膜刺激征的检查，亦应注意头颅大小，头面部瘢痕、杂音，小儿前囟门大小和张力，面部形状、表情动作，耳鼻有无流液、流血，颈动脉搏动情况及四肢有无畸形等。第三节神经系统检查一、脑神经检查(一)嗅神经1.检查方法在患者清醒、鼻腔无阻塞的情况下，用樟脑丸、香水等刺激性较小的挥发性物质分别测试两侧鼻孔的嗅觉。2.临床意义嗅觉减退或消失，表明嗅觉通路受损，多见于鼻黏膜病变、颅前窝骨折、颅5神经外科疾病学回底脑膜炎、额叶底部肿瘤、鞍上肿瘤、癔症等。钩回和海马旁回刺激性病变可引起幻嗅（钩回发作），多为癫痫发作的先兆。(二)视神经1.检查方法(1)视力：根据视力障碍程度不同，分别以视力表、手指数、指动和光感依次检查而定。(2)视野：用手试法或视野计检查，后者较准确。以白色视标测定时，正常视野题侧90°，鼻侧60°，上方60°，下方70°。色视野则白色gt蓝色gt红黄色gt绿色。(3)眼底：用眼底镜检查，应注意视盘颜色、形状、边界、生理凹陷及突出度，血管的充盈度、弹性、反光强度，静脉搏动，动静脉比例（正常2：3），视网膜色素、渗出物、结节、出血等情况。(4)视反射：乘患者不备时，试者突然将手指置于患者眼前，可见立即闭目和躲避现象。2.临床意义(1)全盲：多示病变直接侵犯神经，见于球后视神经炎、视神经损伤、视神经肿瘤和蝶鞍附近肿瘤等。(2)双题侧偏盲：提示病变侵犯视交叉中部，见于垂体肿瘤和鞍上肿瘤。(3)双鼻侧偏盲：提示病变侵犯视交叉两外侧非交叉纤维，少见，但可见于两侧颈内动脉瘤或颈内动脉硬化。(4)同侧偏盲：有完全半侧性和不全的1/4（象限性）盲，提示病变累及视束或视辐射，多见于视束、颞叶、顶叶或枕叶病变，如脑血管病或肿瘤等。视束和视辐射病变，其黄斑视野（中心视野）不保留。枕叶视皮质病变有黄斑回避（中心视野保留)现象。(5)向心性视野缩小：见于视神经萎缩、多发性硬化和癔症。(6)视盘：见于颅内肿瘤、脑脓肿、脑出血等引起颅内压增高的疾病。(7)视神经萎缩：见于垂体或视交叉肿瘤、视神经损伤、脱髓鞘疾病等。(8)Foter-Keedy综合征：即病变侧为原发性视神经萎缩，而对侧为视盘，见于额叶底部、蝶骨嵴内1/3的肿瘤。(9)动脉粥样硬化：视网膜动脉狭窄变细，光反射增强，动脉横过静脉处有交叉征(10)视反射消失：见于反射通路损害，外侧膝状体水平以上的颗、顶、枕叶6···试读结束···...

2022-09-28 天津市科学技术出版社 天津科学技术出版社出版的书

图书名称：《创伤骨科诊疗学》【作者】管廷进编著【页数】489【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.06【ISBN号】978-7-5576-3469-8【价格】128.00【分类】骨损伤-诊疗【参考文献】管廷进编著.创伤骨科诊疗学.天津：天津科学技术出版社,2018.06.图书封面：图书目录：《创伤骨科诊疗学》内容提要：本书先讲述了骨伤科疾病概述、骨的生理学、外固定技术、内固定技术、脊柱外科常用穿刺技术等基础内容,后从颅面部、躯干部、上肢、下肢等方面阐述了创伤骨科各种常见疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等临床知识。《创伤骨科诊疗学》内容试读第一章骨你}突府过第一节骨伤科疾病的分类骨伤科疾病按照疾病的性质可分为损伤与骨关节疾病两大类。损伤是指人体受到外界各种创伤性因素引起的骨、关节及其周围软组织等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身反应。骨关节疾病是指各种致病因素引起的骨、关节及其周围软组织等的形态与功能的破坏。一、损伤类疾病的分类(一)根据损伤的部位其可分为骨折、脱位、软组织损伤。骨折是指骨骼的完整性或连续性遭到破坏。脱位是指构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍。软组织损伤是指人体运动系统皮肤下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的损伤。(二)按损伤的发生过程和外力作用的性质其可分为急性损伤与慢性劳损。急性损伤是指由于急骤的暴力所引起的损伤。慢性劳损是指由于劳逸失度或体位不正而使外力经年累月作用于人体所致的病症。(三)按受伤的时间其可分为新伤与陈伤。新伤主要是指近期的损伤，临床上一般指2~3周以内的损伤或发病后立即就诊者。陈伤又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者。(四)根据受伤部位的皮肤或黏膜是否破损其可分为闭合性损伤与开放性损伤。闭合性损伤是指受钝性暴力损伤而外部无创口者。开放性损伤是指由锐器、火器或钝性的暴力作用使皮肤或黏膜破损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。(五)按受伤的程度不同其可分为轻伤与重伤。损伤的严重程度取决于致伤因素的性质、强度，作用时间的长短，受伤的部位及其面积的大小、深度等。另外，还可按患者的职业特点、致伤理化性质进行分类。二、骨关节疾病的分类(一)按病因分类(1)骨与关节感染性疾病：包括化脓性细菌、结核杆菌、梅毒螺旋体等感染，如化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核、骨梅毒等。(2)退行性病变：如髋、膝、踝、脊柱关节的骨性关节炎。(3)代谢性疾病：如佝偻病、骨软化病、骨质疏松症等。(4)免疫性疾病：如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。创伤骨科诊疗学⊙(5)骨肿瘤：各种骨骼、软骨及附属组织的肿瘤。(6)地方病：与地域的水土、气候、饮食等因素有关的疾病。如大骨节病、氟骨病等。(7)职业病：因生产性有害因素引起，如振动病、减压病、职业中毒、放射病等。(8)先天性发育缺陷：如骨先天性畸形、血友病性关节炎、先天性关节挛缩等。(二)按发病组织及部位分类(1)骨疾病。(2)关节疾病。(3)神经、肌肉疾病。(4)其他软组织疾病。(艾孜孜江·买买塔吾拉)第二节骨伤科疾病的病因病理一、骨折的病因病理(一)骨折的病因骨折的发生，多为严重的暴力作用于人体所致。但人体的生理状况和病理特点不尽相同，如脏腑虚实、筋骨强弱、气血盛衰、年龄老幼等各有不同，均影响着骨折疾病的发生、发展及诊治的整个过程。故骨折的病因，是以外因为主的内、外因综合作用下产生的，但有时内因也占主导地位。正确理解内因和外因的相互关系，对骨折疾病的认识、诊断、治疗及预后都有重要的作用。1.外因外因是骨折疾病发生的主要因素，主要是作用于人体的致伤暴力，通常可分下列四种形式。(1)直接暴力：骨折发生于外来暴力直接作用的部位，如打击伤、车压伤、枪弹伤及撞击伤所引起的骨折等。往往是开放性骨折，因打击物由外向内穿破皮肤，故感染率较高。这类骨折移位不大，多为横断骨折或粉碎性骨折，但骨折处的软组织损伤较严重。若发生在前臂或小腿，两骨骨折平面相同。(2)间接暴力：骨折发生于远离于外来暴力作用的部位。例如：当人跌倒时伸手触地，由于跌倒时的冲击力所引起的反抗力，由地面沿肢体向上传达，在手腕、前臂及肘部造成桡骨下端、尺桡骨干或肱骨髁上等处骨折。间接暴力包括传达暴力、扭转暴力和杠杆暴力等。骨折多发生于在骨质较弱处，骨折端移位可能较大，多为斜形骨折或螺旋形骨折。但骨折局部的损伤（包括软组织损伤）并不严重。若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部位多不在同一平面。如为开放性骨折，则多因骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低。(3)筋肉牵拉：由于急剧而不协调的肌肉收缩或韧带的突然紧张牵拉而发生的骨折，损伤常见的部位有髌骨、尺骨鹰嘴、胫骨结节、肱骨大结节、第五跖骨基底等韧带附着点处。如跪跌时，股四头肌强烈收缩可以引起髌骨骨折：猛力伸展肘关节，肱三头肌强烈收缩可以产生尺骨鹰嘴骨折等。此类骨折骨折端的移位可能性较大，但是骨折局部的损伤（包括软组织损伤）并不严重，治疗比较容易，预后较好。(4)持续劳损：又称积累损伤。指骨骼长期反复受到震动或形变，由于外力的积累而造成的骨折。例如长途行军、连续跑步，可引起第二、三跖骨及腓骨干下1/3骨折；操纵震动的机器过久，可以引起尺骨下端骨折；不习惯的、持续的过度负重可以引起椎体压缩性骨折或股骨颈骨折。此类骨折特点是：第一，它是一种慢性骨折，是由多次或长期积累性外伤所造成，故可称为疲劳骨折；第二，被累部骨小梁断裂和新骨增生同时进行：第三，骨折多无移位，偶有轻微零外伤，完全断裂，其伤力和骨折表现均不相称；第四，骨折端比较光滑，并有碎骨块游离脱落；第五，骨折愈合能力较低，治疗时应特别注意。2.内因骨折虽以外因为主，但与年龄、健康状况、解剖部位、结构、受伤姿势、骨骼是否原有病变等内在因素有密切关系。一2⊙第一章骨伤科疾病概述(1)年龄：年轻力壮，气血旺盛，筋骨强健，周身轻灵者趋避和耐受暴力的能力均强，除过重暴力外一般不易发生骨折；年老体弱，气血亏损，肝肾不足，骨质疏松，筋骨萎弱，动作迟缓者容易遭受暴力而发生骨折。同一形式的致伤暴力，可因年龄不同而受伤各异。例如，同是跌倒时手掌撑地致伤，暴力沿肢体向上传导，老年人因肝肾不足，筋骨脆弱，易在桡骨下端、肱骨外科颈处发生骨折；儿童则因骨膜较厚、胶质较多而发生桡尺骨青枝骨折，或因骨骺未闭而发生骺离骨折。(2)解剖部位和结构：骨折的发生常在松密质骨交接部等骨的结构薄弱处，例如肱骨外科颈骨折的部位是肱骨干密质骨与外科颈疏松骨交接处；在多关节部位，活动范围小和活动范围大的交接处易发生骨折，如第十二胸椎和第一腰椎易发生骨折；幼儿骨膜较厚，骨骼胶质较多，易发生青枝骨折：股骨下段扁平而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，中间仅隔较薄的骨片，易发生肱骨臊上骨折。(3)骨骼病变：骨骼先有病理变化，骨小梁已遭破坏，如脆骨病、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等，遇轻微暴力即可能发生骨折。(二)骨折的移位骨折移位的程度和方向，一方面与暴力的大小、作用方向及搬运情况等外在因素有关，另一方面还与肢体远侧段的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等内在因素有关骨折移位方式有下列五种，临床上常合并存在（图1-1）。图1-1骨折的移位(1)成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角(2)侧方移位：两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。(3)缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。(4)分离移位：两骨折端互相分离，骨的长度增加。(5)旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转。(三)骨折的分类对骨折进行分类，是决定治疗方法、掌握其发展变化规律的重要环节。分类的方法甚多，现将主要的分类方法介绍如下。1.根据骨折处是否与外界相通(1)闭合骨折：骨折断端不与外界相通者。(2)开放骨折：有皮肤或黏膜破裂，骨折出与外界相通者。2.根据骨折的损伤程度(1)单纯骨折：无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。(2)复杂骨折：并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。(3)不完全骨折：骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。(4)完全骨折：骨小梁的连续性全部中断者。管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段。此类骨折断端多有移位。—3创伤骨科诊疗学回3.根据骨折线的形态（图1-2）图1-2骨折的类型1横断骨折：2.斜形骨折；3.螺旋形骨折；4.粉碎形骨折；5，嵌插骨折；6.压缩骨折：7.裂缝骨折：8.青枝骨折：9.骨骺分离(1)横断骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。(2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴斜交成锐角。(3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形。(4)粉碎骨折：骨碎裂成两块以上，称粉碎骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形或“Y”形骨折。(5)嵌插骨折：发生在长管骨干骺端密质骨与松质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。(6)压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如脊椎骨及跟骨等。(7)裂缝骨折：或称骨裂，骨折呈裂缝或线状，常见于颅骨、舟状骨等处。(8)青枝骨折：多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。(9)骨骺分离：发生在骨骺板部位，使骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数晕不等的骨组织，故骨骺分离亦属骨折之一种，见于儿童和青少年。4.根据骨折整复后的稳定程度(1)稳定骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。(2)不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。5根据骨折后就诊时间(1)新鲜骨折：伤后2~3周以内就诊者。(2)陈旧骨折：伤后2~3周以后就诊者。6.根据受伤前骨质是否正常(1)外伤骨折：骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生骨折者。(2)病理骨折：骨质原已有病变（如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），经轻微外力作用而产生骨折者。4回第一章骨伤科疾病概述(四)骨折的愈合过程骨折愈合的机制，目前还不十分清楚，有待进一步研究。一般认为，骨折愈合过程是一个连续的发展过程，可分为血肿机化期、原始骨痂期和骨痂改造期三期（图1-3），亦就是“瘀去、新生、骨合”的过程。图1-3骨折愈合过程示意图1.血肿机化期骨折后，骨膜、骨质及邻近软组织遭受损伤，血管断裂出血，在骨折部形成血肿。骨折断端因损伤及血液循环中断而逐渐发生坏死。血肿于伤后4~5小时开始凝结，随着血小板的破坏，纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵人，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，肉芽组织再演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维性骨痂，这一过程约在骨折后2~3周内完成。这一时期若发现骨折对线对位不良尚可用手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正。2.原始骨痂期充塞在骨折断端之间因血肿机化而形成的纤维组织，大部分转变为软骨，嵌插在两骨折断端的外骨痂之间。软骨细胞经过增生、变性、钙化而骨化，称软骨内骨化。软骨内骨化过程复杂而缓慢，故临床上应防止较大的血肿，减少软骨内骨化范围，使骨折能较快愈合。骨折后24小时内，骨折断端处的外骨膜开始增生、肥厚，外骨膜的内层（生发层）细胞增生，产生骨化组织，形成新生骨，称膜内化骨。新生骨的不断增多，紧贴在骨皮质的表面，填充在骨折断端之间，呈斜坡样，称外骨痂。在外骨痂形成的同时，骨折断端髓腔内的骨膜也以同样的方式产生新骨，充填在骨折断端的髓腔内，称内骨痂。内骨痂由于血运供给不佳，故生长较慢。骨性骨痂主要是经骨膜内骨化（外骨痂为多、内骨痂次之）形成，其次为软骨内骨化（中间骨痂）形成，它们的主要成分为成骨细胞，次要成分为成软骨细胞，均来自外骨膜深层和内骨膜。内外骨痂沿着皮质骨的随腔侧和骨膜侧向骨折线生长，彼此汇合。外骨膜在骨痂形成中有着较大的重要性，因此在治疗中任何对骨膜的损伤（如手术整复、粗暴手法复位或过度牵引等）均对愈合不利。骨痂中的血管、破骨细胞和成骨细胞侵人骨折端，一面使骨样组织逐渐经过钙化而成骨组织，一面继续清除坏死骨组织。当内外骨痂和中间骨痂汇合后，又经过不断钙化，其强度足以抵抗肌肉的收缩、成角、剪力和旋转力时，则骨折已达临床愈合。一般约需4~8周。如X线照片示骨折线模糊，周围有连续性骨痂通过骨折线，则可解除外固定，加强患肢的活动锻炼。3.骨痂改造期骨折临床愈合以后，骨痂范围和密度逐渐加大，髓腔亦为骨痂所堵塞。成骨细胞增加，新生骨小梁也逐渐增加，且逐渐排列规则和致密，而骨折端无菌坏死部分经过血管和成骨细胞、破骨细胞的侵入，进行坏死骨的清除和形成新骨的爬行替代过程，最后在X线片中骨痂与质骨界限不能分清，骨折间隙完全消失，骨折已达骨性愈合，一般需要8~12周才能完成，其骨痂中的骨小梁排列不相一致。随着肢体的运用和负重，骨折周围肌群的作用，为了适应力学的需要，骨痂中骨小梁逐渐进行调整而改变排列。不需要的骨痂（髓腔内或皮质骨以外的）通过破骨细胞作用而消失，骨痂不足的部位（弯曲或凹处），通过膜内骨化而补充。最后，骨折的痕迹在组织学或放射学上可以完全或接近完全消失，这一由骨性愈合到达骨折痕迹消失的阶段称为塑形期。幼年患者塑形力强，需时短，一般在二年以内骨折痕迹即可消失，成人需要2~4年。局部破坏严重或骨折整复不良，即使达到充分塑形，在X线片上骨折痕迹永远不能消失。(五)骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准掌握骨折的临床愈合和骨性愈合的标准，有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。5创伤骨科诊疗学回1.骨折的临床愈合标准(1)局部无压痛，无纵向叩击痛。(2)局部无异常活动。(3)X线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。(4)功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。(5)连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。(2)、(4)两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。2.骨折的骨性愈合标准(1)具备临床愈合标准的条件。(2)X线摄片显示骨小梁通过骨折线。成人常见骨折临床愈合时间须根据临床愈合的标准而决定，表1-1仅供夹缚固定时参考。表1-1成人常见骨折临床愈合时间参考表骨折名称时间（周）锁骨骨折4-6肱骨外科颈骨折4~6肱骨干骨折4~8肱骨髁上骨折3~6尺、桡骨干骨折6~8桡骨远端骨折36掌、指骨骨折34股骨颈骨折12~2股骨转子间骨折7~10股骨干骨折8~12髌骨骨折4~6胫腾骨干骨折7~10踝部骨折4~6跖部骨折4-6(六)影响骨折愈合的因素认识影响骨折愈合的因素，以便利用对愈合有利的因素和避免对愈合不利的因素。1.全身因素(1)年龄：骨折愈合速度与年龄关系密切。小儿气血旺盛，组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，如股骨干骨折的临床愈合时间，小儿需要一个月基本愈合，成人往往需要三个月左右才能基本愈合，老年人由于气血不足，愈合更慢。(2)全身健康状况：身体强壮，气血旺盛，对骨折愈合有利：反之，慢性消耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。2.局部因素(1)断面的接触：断面接触大则愈合较易，断面接触小则愈合较难，故整复后对位良好者愈合快，对位不良者愈合慢，螺旋形、斜形骨折往往也较横断骨折愈合快。若骨折断端间有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入，或由于过度牵引而使骨折断端分离，则妨碍了骨折断面的接触，愈合就更困难。(2)断端的血供：组织的再生，需要足够的血液供给，血供良好的松质骨部骨折愈合较快，而血供不良的部位骨折则愈合速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死。例如，股骨头的血供主要来自关节—6···试读结束···...

2022-09-09 创伤骨科书籍 骨伤科专著

图书名称：《临床骨科疾病诊疗研究》【作者】王勇主编【页数】554【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2020.06【ISBN号】978-7-5578-6528-3【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】王勇主编.临床骨科疾病诊疗研究.长春：吉林科学技术出版社,2020.06.图书目录：《临床骨科疾病诊疗研究》内容提要：本书分二十四章，内容包括:骨关节解剖骨科常用手术器械及使用方法分类与病理生理骨科常用检查骨科常用治疗技术骨科手术的麻醉骨科围手术期等。《临床骨科疾病诊疗研究》内容试读第一章骨关节解剖一、骨骼骨o)是以骨组织为主体构成的器官，是在结缔组织或软骨基础上经过较长时间的发育过程（骨化）形成的。成人骨共206块，依其存在部位可分为颅骨、躯干骨和四肢骨。(一)骨骼的解剖1.软骨内化骨指的是骨折端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织并随着软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。此类骨骼在发生过程中，先经软骨阶段，然后由此发生骨化中心进行骨化，形成骨骼。此类骨骼依其形状可分为长骨、短骨、扁平骨及不规则骨，组成骨骼系统的大部，包括除锁骨以外的躯干及四肢骨骼、筛骨、下鼻甲、枕骨（顶间部除外）、蝶骨（大翼及翼板除外）、颞骨的岩部和乳突部及茎突等。其中全部由软骨发生而成的骨骼有跗骨及腕骨、长骨骨骺、胸骨及脊椎体。先由软骨发生骨化中心，再由骨膜生成的骨鞘包绕而成的骨骼有长骨骨干、肩胛骨及髂骨。软骨内化骨除某些不规则骨外，均有原发及继发骨化中心。2.膜内化骨膜内化骨系先形成一膜，而后骨化。根据发育情况又分为两类。单纯的膜内化骨有颅顶及颅侧与面部诸骨，包括顶骨、额骨、上部面骨、颢骨鳞部、鼓部、蝶骨翼突和大翼、枕骨枕鳞的上部，均系直接形成骨骼。锁骨及下颌骨亦属膜内化骨，其生长发育有赖于后期继发软骨的作用。3.长骨生长发育未完成前的组成(1)骨干：覆盖有骨膜，其外为骨皮质层，内为髓腔。(②)骨骺：长骨每端至少有一骨骺，且常有多个。骨端之一骨骺为关节软骨包盖，全部或一部位于关节囊内。(③)骺软骨：为界于骨骺与骨干端之间的软骨板，有生长能力，骨骼由此生长。(④)于骺端：为骨干接近骨骺的部分，血管丰富，但较骨干他处软弱。(⑤)骨膜：分为两层，内层附丽于骺线，继续越过骨骺，与关节软骨相混杂：外层与关节囊相延续。两层骨膜深部如有感染，脓液不易延及骨骺。某些关节的关节囊反折部分附丽于骺线远侧干骺端，则感染可以由于骺端处扩散至关节腔。4.生长已完成的长骨的组成长骨生长完成后，各部均已连接，成为实质的骨性结构，即不再分为骨骺、干骺端及骺软骨。骨骼具坚硬性及韧性，含有约1/3有机物质，包括大量钙质，胶原纤维交织。且不同于透明软骨，含有血液，修复能力强，承重能力也大，可承受高达320kg/cm的压力。·1…临床骨科疾病诊疗研究(二)骨骼的病理解剖骨骼疾病及肿瘤常好发于一定解剖部位，有的侵及膜内化骨，有的侵及软骨内化骨。1.膜内化骨此类骨骼的形状虽不一，其骨化则多较简单，仅有一两个骨化中心，不负重，再生能力一般较差。如颅骨几乎无再生能力，损伤或病变后的缺损，如不植骨或用生物材料修补，即永留缺损。下颌骨的再生能力较强，因其不是单纯的膜内化骨。在一些病例中，软骨发育不全常无膜内化骨的病变，颅骨、锁骨发育不全；急性化脓性骨髓炎也可侵及但较少见：结核等特殊感染及象牙质骨瘤也易侵及膜内化骨。2.软骨内化骨(1)先天性疾病：多数性外生骨疣（骨干性续连症）常发生在长骨干骺端，其中心为软骨内化骨，外被一层由骨膜生成的骨骼。软骨发育不全仅侵及软骨内化骨。(2)创伤：骨骺分离实际是一种骨折，经干骺的邻骺软骨部分分离。如在成人足以引起脱位的暴力加诸儿童时，骺软骨则可随同其附着的骨骺发生移位。如不予整复或复位不佳，均可影响骨骼的生长发育。(③)感染：急性骨髓炎多见于儿童，易波及长骨。病变先侵及干骺端，此处血液供给丰富，骨板软弱。遭受轻微外伤后，如伴发菌血症，可形成急性骨脓肿。骨骼是无避让余地的组织，炎症得以蔓延并扩散，使骨骼坏死。如延误或治疗不彻底，病变进展，形成死骨，即成慢性，经久不愈。结核病变也多发生在长骨干骺端，进而可以扩散进入关节。由于血液供给分布的不同，结核及梅毒性病变发生在较短长骨及短骨（掌指骨）时，多位于骨干中段而不是两端。脊椎结核的病变起始部分也因年龄而有不同，儿童多起自有中心动脉的椎体或椎体上下骨骺紧邻软骨板的深面；成人的椎体中心动脉多已闭塞，病变起自前纵韧带深面，该处有供给椎体前部的血管进入。骨骺抗感染力较强，一般很少发生感染。干骺端可部分或全位于关节囊内。故感染可以相互扩散。(④各种骨肿瘤的生长常有一定的好发部位：肾、甲状腺、乳腺或前列腺的恶性肿瘤常转移至骨骼，多发于骨干中段邻近滋养血管进人处。骨膜纤维肉瘤则来自骨膜或邻近筋膜，多位于骨端，但也见于其他部位。良性成骨性肿瘤如外生骨疣多自长骨干骺端部长出，由于骨骼向两端生长，故骨疣尖端多指向骨干。内生软骨瘤则常位于骨端。恶性成骨性肿瘤位于长骨两端，破坏骨干，但不使骨骼膨胀。炎性肿瘤如纤维囊性骨炎，多位于长骨或短骨的于骺端，临床上不易与巨细胞瘤区分，一般发病年龄为10~20岁。单个肿瘤常侵及掌、跖或指（趾）骨，在青年或较大儿童则侵及指骨，易引起病理性骨折。巨细胞瘤多见于长骨两端或下颌骨，发病年龄为20~30岁，肿瘤可使骨骼膨胀变形，将骨膜向外推，也可发生恶变。血管瘤无一定发病部位。内皮细胞瘤侵及长骨干的大部，亦可侵及小骨及颅骨。骨髓瘤则为多发性，侵及肋骨、脊柱骨及颅骨。(三)骨骼的骨化胚胎早期全身骨骼并非骨组织构成，随胚胎成长，各主要长骨逐渐由骨组织替代，此即骨化。长骨的骨化大都起始于长骨中段，首先呈现骨化的区域即为原发骨化中心。长骨两端骨骺…2第一章骨关节解剖所发生的继发骨化中心的显露时间因骨不同而有差异。骨骺全部骨化后，长骨骨干与骨端形成一完整的骨，发育方停止。除颅骨的一部分及锁骨外，全身骨骼都经过一个软骨阶段。长骨骨化约开始于胚胎第6~7周并适时闭合（表1-1、表1-2）。骨化有2种形式，即为软骨内骨化与膜内骨化。长骨骨干的骨化兼有此两种形式。表1-1胎儿四肢骨髂骨化中心的出现时期原发骨化中心继发骨化中心肱骨胚胎9个月(6~10个7周(6~7周)股骨远端月)胚胎8个月至出生后1桡骨7周(6~7周)胫骨近端个月尺骨7周(6~7周)腓骨7周(6~10周)》胫骨7周(6~12周)股骨7周(6~12周)指骨8周(6~8用)掌骨8周(2.5~3个月)跖骨8周(2~4个月)趾骨8周(2~4个月)跟骨6月(4~7个月)距骨7月(4~8个月)表1-2出生后四肢骨髂骨化中心的出现时期骨酪出现连合头1年（出生~3个月）大结节3年(5个月~两年半)20年(16~20年)》小结节5年(4~6年)20年(16~20年)肱骨内上髁5年3~7年)18年(16~20年)小头3年(1~2年)18年(14~17年)滑车12年(7~12年)》18年(14~17年)外上髁12年(11~14年)18年(14~17年)头5年(3~5年)18年(14~17年桡骨远端2年（⑤个月~两年半）20年(15~25年)】…3…临床骨科疾病诊疗研究续表骨骼出现连合鹰嘴10年(8~11年)18年(12~20年)尺骨远端5年(4~7年)》20年(15~25年)头状骨1年（出生~6个月）钩骨2年（出生~6个月）】三角骨3年(6个月~4年)月骨4年(6个月~6年)腕骨腕舟骨5年(2.5~9年)》大多角骨6年(1.5~9年)小多角骨7年(2.5~9年)豌豆骨10年(7~16年)掌骨4年(10个月~3年)指骨手骨近节4年(5个月~3年)》中节4年(5个月~4年)】远节4年(5个月~4年)》股骨头1年(2~8个月)20年(14~19年)大粗隆2年(2.5~5年)19年(14~19年)小粗隆12年(9~13年)21年(17~20年)远端出生髌骨3年(5年)上端1年（出生~1年）21年胫骨下端2年18年上端3年20年腓骨下端2年219年跟骨6个月（出生~1个月）距骨7个月（出生~2个月）骰骨9个月（出生~1年）第三楔骨1年（出生~3年）跗骨第一楔骨3年足舟骨4年3个月~5年)第二楔骨2年(15年)跟骨后枝10年(6~12年)》16年(15~20年)4第一章骨关节解剖续表骨酪出现连合跖骨4年(1~3年)20年(12~22年)趾骨足骨近节4年(1~3年)20年(12~22年)中节4年(1~5年)20年(12~22年)远节4年(1~5年)20年(12~22年)注：括号内数字指出现和连合的可能范围。一般骨化可分为以下7期。()胚胎早期肢体长轴上中胚叶组织凝缩成一长素，依未来的骨骼结构分段，在未来的关节处形成较透明区。(②)各段形成未来骨骼形状的透明软骨。(③)在透明软骨中心（原发骨化中心），细胞增大，排成长列，细胞四周钙质沉着，形成钙化软骨，向两端伸展。(④软骨膜中的成骨细胞包绕软骨后，生出新骨，是为膜内骨化。(⑤)骨膜内血管伸人钙化软骨，暂时形成骨松质，而后生成骨髓，延及骨的两端。(⑥)出生后，在一端或两端的软骨中心（继发骨化中心）内再行骨化。形成骨骺（压力骺），与骨干之间遗留有骨骺板，成软骨接合。末端则被关节软骨包盖，终生存在，在骺干尚未连合时，如遭受暴力，可发生骨骺分离。(⑦骨生长至成人时期，骨骺板即行骨化，形成骨性接合。在观察骨骼X线片时，如了解各骨骺接合的时期，则不致误认透光的骺线为骨折。(四)骨龄骨龄指骨骼化骨核的出现与愈合时间同实际年龄的关系。骨骼愈合先是骺线变窄和钙化带变模糊，继而骨纹通过，最后钙化带消失，骨发育终止。周身骨骼的化骨核出现与愈合有一定规律，一般女性发育比男性早1~3年；因个体不同而有差别，但正常范围约在2年左右：出现较早的化骨核其出现年龄的正常范围较小，适于作骨发育的标志；化骨核出现早的骺愈合晚，出现晚的愈合早。临床上，骨龄可用来推断骨发育是否正常，并根据年龄与骨的情况来判断骨发育的异常程度。一般适用于7岁以下儿童。应用时，根据实际年龄以查对某些化骨核的出现和愈合时间，有助于诊断。(五)骨的血液供给骨骼的血液供给根据骨骼类型而有不同，个别骨骼的血液供给各有特点。各型骨骼的血液供给均有其标准方式，现分述长骨、短骨、扁平骨、脊椎骨及肋骨的血液供给如下。1.长骨长骨在骨化未完成时分为骨干、骨骺、骺软骨及干骺端等四部分。从外科观点而言，干骺端具有以下特点。·5临床骨科疾病诊疗研究()干骺端为骨生长力最大处。(②)此处具有最丰富的血液供给，供给该骨的各不同组别的血管均在此处吻合。(③)肌肉、肌腱、关节囊及韧带多附丽于此处或其邻近部位，故此处易因直接来自骨骼或通过附丽于干骺端的诸结构传来的外力而遭受损伤。此种损伤虽常微小，也常成为骨骼疾病如骨髓炎和结核的诱因。(④此处血管丰富，骨质组织柔软，可因邻近骨骼处的轻微劳损引起骨骺分离。若不能将骺软骨完全复位，则受伤的骨骺将停止生长发育。(⑤)某些干骺端常有一部分位于关节囊内，因此干骺端疾患易延及关节，反之亦然。长骨的血液供给来源有4个。滋养血管：此血管在未进入骨骼前甚为曲折，借以避免活动时遭受损伤，并使其血压降低。进入骨骼后即分为2支，各走向骨的一端，再分出若干平行血管至于骺端。由于各骨骨骺骨化的时间早迟不一致，随着生长发育也不相等，所以成人骨骼的滋养血管方向多与迟骨化的骨骺相背而行。如在上肢，肱骨下端及尺桡骨上端等近肘关节的长骨一端骨化较肱骨上端及桡骨远端为早，肘部停止生长后，肩及腕部仍继续生长，故滋养血管随之生长，其方向即指向肘部。反之，在下肢则骨化时间不同，滋养血管方向离开膝部。邻骺血管：此为来自关节周围吻合血管的若干小支，沿关节囊附丽线进入干骺端。骨骺血管：如关节囊不附丽于干骺端而附丽于骨骺时，则邻骺血管即被骨骺血管替代。其来源与邻骺血管同，均来自关节周围吻合血管。其中部分血管可穿过骺软骨至于骺端。骨膜血管：骨膜的血液供给很丰富，分出许多小支穿入骨内，走行于哈佛管中，供给骨干密质的外层。以上4组血管都在于骺端处互相吻合，故该处血管极为丰富。2.短骨此型骨骼仅有一骨骺，故亦仅有一骨骺端，血液供给与长骨有所不同，足以影响某些病变发生的特点。其血液供给来源有4个。()滋养血管：其走行方向亦系背向骨骺（迟骨化）。进入骨干后，立即分支组成血管丛。此即为短骨骨结核与梅毒（指或趾）病变起白骨骼中段的主要原因，与长骨之起于两端（干骺端）有所不同。幼年的短骨血液供给主要来自滋养血管，成年后生长停止，主要血液供给则依靠骨膜血管，滋养血管即不重要，故趾（指）炎的发生多在幼年，成人少见。(②)骨骺一端的血液供给方式与长骨完全相同。(③)无骨骺的一端无邻骺血管，仅有相当于骨骺血管的血管。(④骨膜血管亦参加骨骼的血液供给。3.扁平骨肩胛骨及髂骨等扁平骨都有1个或数个滋养血管，进入骨后分支至各部。来自骨膜的血液供给也很丰富而且重要。4.脊椎骨脊椎骨一般均有椎体及椎弓。椎体有2大血管由后方进入，数小血管由前方进入。椎弓有一血管于横突根部进入，分支至椎板、椎弓根、棘突及横突等处。·6···试读结束···...

2022-09-09 骨科学pdf 实用骨科学人民军医出版社

图书名称：《现代骨科综合诊疗学》【作者】褚秀成等主编【页数】173【出版社】昆明：云南科技出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5587-2580-7【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】褚秀成等主编.现代骨科综合诊疗学.昆明：云南科技出版社,2020.04.图书目录：《现代骨科综合诊疗学》内容提要：《现代骨科综合诊疗学》内容试读第一章枕寰枢复合部损伤第一节寰枕关节损伤寰枕关节损伤并非罕见，过去认为死亡率极高，最近报道存活的病例越来越多。现在随着受伤现场的心肺复苏和呼吸道管理等早期处理水平的提高，使得以前可能已经死亡的患者能够送到医院救治，高质量的影像技术使损伤的确诊率大为提高。覆膜、寰枕前膜和翼状韧带对抗垂直分离。通过紧张对侧的部分，翼状韧带能限制旋转和侧屈，当一侧翼状韧带断裂，在屈曲、旋转和侧屈方向的活动度将增加30%~40%。但一侧翼状韧带断裂，而其他主要韧带完整时，顿颈部不会出现明显的不稳。头部的后伸先被寰枕前膜限制，最后因寰枢椎后部结构与枕骨撞击而限制。屈曲被覆膜以及枕骨基部和齿突间的撞击所限制。如果屈伸超过正常范围，覆膜将会紧张而限制寰枢椎间前、后成角。在韧带结构完整的情况下，枕骨髁部分位于寰椎侧块上方的关节凹内有助于阻止前、后移位。文献报道，顿颈部韧带较薄弱。在体外试验中，翼状韧带大约能承受210N的张力，为前交叉韧带的一半。而寰椎横韧带相对稍强，大约能承受350N的张力。（在韧带完整的情况下，寰枕关节和寰枢关节间允许lt2mm的分离与移位）。枕颈连接部的损伤包括从一般的韧带伸展及稳定性骨折到完全的骨韧带毁损及不稳等。由于与椎动脉、脑干、脑神经及脊髓间存在密切的解剖关系，所有的枕颈部损伤一开始就应视为致命的，需小心对待。本章还将讨论枕骨髁骨折、孤立的翼状韧带损伤、寰枕不稳的诊断和治疗。一、枕骨髁骨折尽管1817年Bll首先报道了一例枕骨髁部骨折的病例，但枕骨髁骨折一直是较模糊的损伤性疾病，临床报道极少，其主要原因可能系对该部损伤认识不足，以及X线平片多骨重叠影像容易被忽视所致，随着研究的深入和认识水平的提高，枕骨髁部损伤的发现率将会越来越高。损伤机制常常是直接的头部打击或来自快速的减速。由于许多患者在最初存在意识障碍，这种骨折往往是在头颅CT检查时无意中发现的，但清醒的患者会诉说枕骨下方疼痛及枕骨部疼痛。由于位置较深，枕骨髁骨折局部压痛常不明显。据报道枕骨髁骨折被漏诊可伴有慢性枕骨下疼痛。枕骨髁部骨折的患者神经学检查常常是正常的。但致命的脑干损伤、需要呼吸支持的四肢瘫痪、轻度脊髓损伤及Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、X、XⅪ和XⅫ对脑神经损伤也已有报道。(一)分型Wackeheim在1974年首先对枕骨髁骨折的分类做了全面的阐述，当时他报道了6例，其中分离型4例、压缩型2例。Sateru在1986年通过对156例尸体标本的解剖，将枕骨髁骨折按受力方向分为6种类型。Adero和Moteao在1988年根据CT形态及枕颈部潜在的不稳定性将枕骨髁骨折分成3型。由于翼状韧带是枕颈关节的主要稳定因素并附着于枕骨髁的内表面，因此翼状韧带的损伤将造成明显的潜在性不稳。虽然Sateru的分类系统是最全面并基于大量的尸体解剖，我们仍推荐Adero和Moteao的分类，因为该分类简单且与临床密切相关。【型骨折是由于枕骨髁撞击寰椎侧块而导致的粉碎性骨折。这种类型的损伤大部分是由于直接1现代骨科综合诊疗学打击头部引起的。通常情况下，这是一个稳定性损伤。Ⅱ型损伤是指伴有颅骨基底部骨折的枕骨髁部骨折。这种颅骨基底部骨折可以通过枕骨髁部突进枕骨大孔或者整个髁部与颅骨基部完全分离。此型骨折与I型骨折有一个相似的损伤机制，除非全部髁部与枕骨分离，否则这是一个稳定的骨折。Ⅲ型损伤是指翼状韧带附着处的楔形撕裂骨折。骨折块常常向枕骨大孔移位。这种骨折常常是双侧发生，在寰枕脱位的患者中，其发生率在30%一50%。在此型损伤中，需要采用高清晰度的CT重建技术认真地评价寰枕及寰枢关节的排列，任何前后移位、关节的不适宜或不正常的移位均是寰枕不稳的征象在分析枕骨髁骨折时应考虑损伤是单侧还是双侧，如同一种类型为双侧骨折，强烈提示颅颈分离。(二)治疗枕骨踝骨折治疗方法的选择取决于损伤程度及其合并伤。如伴有颅骨骨折移位、胸壁损伤或非相邻部位的脊柱损伤，需改变治疗方法。枕骨髁骨折的一些变化预示可能存在对上颈椎功能单元更为严重的损伤，医生需清楚这些情况。对于单侧稳定的I、Ⅱ型骨折可以采用硬的颈围或颈胸部支架制动6一8周。对于枕骨髁与枕骨分离的Ⅱ型骨折，由于没有足够的侧柱支撑，因此需要用Halo背心固定8~12周。同时拍摄颈椎侧位片及张口位片，以保证维持满意的位置。对于Ⅲ型撕脱骨折的患者，需判断是否存在潜在的寰枕不稳。如果孤立的Ⅲ型骨折不伴有寰枕不稳，可以采用硬的颈围或颈胸部支架制动6一8周。并拍摄功能位X片以了解制动后的稳定性。有微小脱位的Ⅲ型骨折在排除广泛的韧带损伤后可以采用Hlo背心或头颈胸石膏固定。伴有寰枕不稳的不稳定性Ⅲ型骨折的最好处理是采用后路枕骨与枢椎间的融合固定。枕骨髁部骨折后伴有慢性难以忍受的疼痛患者，延期的枕枢融合固定术是可以选择的。二、翼状韧带损伤Dvorak和Pajai假设孤立的翼状韧带损伤可以继发于快速、强迫的侧屈或旋转。最初患者的临床症状较少，但由于缺少翼状韧带的作用，以后会出现因轻度不稳而形成慢性枕颈部疼痛。生物力学研究证实，切除对侧的翼状韧带，寰枕活动度从4.5°~9.5以及寰枢活动度从31°一35°。Dvorak采用功能位CT对43例受伤后有慢性颈部疼痛的患者进行扫描，发现有22例患者的寰枢及寰枕间的旋转活动度超过正常的10°以上。治疗上，目前尚无获得验证的有效治疗方法，虽然大部分患者通过外固定8一12周可获得满意效果。枕颈融合对枕颈不稳或慢性疼痛患者能够减轻疼痛。三、枕颈半脱位及脱位由于枕颈分离患者常常有致命的神经损伤，因此常被忽略。直到最近，报道存活的患者不足20人。随着交通事故现场心肺复苏的广泛推广及术前、围手术期护理水平的提高，存活的可能性已经大大上升。影像技术的改进和更警惕的专业护送人员使得这些威胁生命的损伤得到较早的诊断。尽管与完全脱位的患者相比，不稳相对较小的患者愈来愈多地被诊断并成功救治，但仍未找到最佳的治疗方法。根据枕颈脱位幸存者的病案调查，大部分患者是减速损伤或行走时被汽车撞伤，儿童多见。由于有神经功能障碍，许多患者的诊断常常被延迟。存活者常常有不完全的神经损伤，包括Brow-Sequard综合征、中央脊髓综合征、颈脊髓综合征。超过50%的患者有第VⅥ、Ⅺ和XⅫ对脑神经损伤。寰枕脱位的漏诊仍是难以克服的问题，有50%一66%的患者被误诊。寰枕脱位的延误诊断往往2第一章枕寰枢复合部损伤导致神经功能的恶化。漏诊的原因是多方面的，超过70%的患者伴有头部损伤，这些患者因无法配合查体而漏诊。对颅颈部细微的放射学异常也应提高警惕，因为很多颅颈脱位的患者能自发复位。例如在Ⅲ型枕骨髁骨折的患者中，30%一50%的患者在放射片上可发现寰枕脱位。寰齿间距的增宽提示可能存在横韧带损伤，发生率约为36%，尽管以前的大多数病例报道均未提到这一点。(一)分型枕颈脱位和半脱位由Trayeli等依据枕骨脱位的方向而进行分型。由于经常伴有枕颈部韧带的广泛断裂，移位的方向受摄片时头部的位置所决定，同时，由于小孩头颅的比例较大，故多表现为前脱位。【型损伤是枕骨髁相对于寰椎侧块发生前脱位。这是最常见的，可一侧或两侧完全脱位。Ⅱ型损伤是指与正常的寰枕关节相比，枕骨髁垂直移位超过2mm。牵拉损伤常常发生在寰枕之间，但也可在寰枢之间观察到。由于相同的韧带结构被损伤，寰枢牵拉伤是枕颈损伤延续的一部分。通过对文献的回顾，枕颈垂直脱位较其他各型有更高的神经损伤率。Ⅲ型损伤是指较为少见的枕骨后脱位。在有报道的2例患者中均有附带的双侧寰椎椎弓骨折，这也许是患者能够存活的原因。另一种分类方法依据韧带损伤的程度分为3度。韧带的不完全损伤为I度，隐性的完全韧带损伤为Ⅱ度，明显的完全损伤为Ⅲ度。在I度，保存了足够的韧带限制半脱位的寰枕关节在任何方向超过2mm。I度损伤可行外固定制动，如Halo背心。如果有寰椎横韧带断裂，则非手术方法很难治愈。Ⅱ度和Ⅲ度意味着主要的韧带支持结构已断裂，均不稳定。Ⅱ度损伤在X片上脱位不明显，这是由“回复现象”造成的，即局部软组织的张力使畸形部分地复位。这类损伤需行神经影像检查，有时只能通过刺激试验诊断，如牵试验。这型损伤在最初往往没有或只有轻微的神经功能障碍，但如果因漏诊而延误治疗会导致灾难性后果。治疗需行后路枕颈固定植骨融合。Ⅲ度损伤在颈椎侧位片上可见颅颈部明显的移位。这类损伤往往伴有严重的神经系统损伤，生存机会明显下降，即使存活也很难保留有意义的生活功能。但是在合适的复苏和康复环境下，患者往往能保留相当的功能。治疗包括对严重或呈不可逆性中枢神经系统损伤患者的支持治疗以及早期枕颈部坚强内固定。(二)早期处理所有枕颈部损伤患者治疗的目标是保护神经组织、对骨折和脱位进行复位、固定并提供脊柱的长期稳定性。一旦认识到患者有枕颈部不稳，头颈部必须制动，避免神经功能恶化。如果可能，应进行早期头颈部螺旋CT检查。在急诊复苏和气道管理完成后，应尽量恢复顿颈部的正常结构。明显的颅颈部脱位（Ⅲ度损伤）在透视下能有效地通过Halo环或Halo背心复位。在多发性损伤患者，可使用Halo背心（但不能在伴发颅骨骨折移位或胸壁不稳时使用）。如果不能使用Halo背心，最好卧硬板床制动，头部用沙袋、胶带或牵引围领制动，直到使用脊柱床，如Roto-Rct床。由于为分离性脊柱损伤，颅骨牵引复位作用较小，并且有加重损伤的潜在危险，如果必须使用颅骨牵引，牵引的重量不能超过5磅。在儿童，应将毯子垫于胸背部下面或直接垫于儿童床上，以防止过屈。当头部以沙袋固定，在垂头仰卧位可发现颅颈分离性损伤的患者能被动复位。如果抬高床头，即相对降低患者身体，能使分离加重。进一步的神经影像学检查，如高清晰度的CT扫描重建及MRI检查是必须的。这有利于早期判断损伤的严重性，并降低转移患者时的潜在风险。同时应重复放射学检查，以判断是否因复位造成进一步损伤。3现代骨科综合诊疗学由于上述制动方法的诸多限制，Ⅲ度损伤的患者如果临床条件允许，应考虑早期手术治疗。Ⅱ度脱位的患者可用Hlo背心维持复位，并卧床制动，直到采取进一步治疗方案。为了得到长期稳定和防止严重的损伤，大部分Ⅱ度损伤的患者需行后路枕颈坚强固定融合术。尽管牺牲了较大范围的颈椎活动，但这种手术方式被证明能够有效地规避潜在的神经并发症。曾有报道单纯使用Hlo背心的非手术方法成功治疗寰枕脱位。对lt2岁的儿童，可闭合复位后以Hlo背心维持，卧床制动8周，出院后仍以Halo背心维持8周，常能保留寰枕稳定，但却不能获得寰枢间的稳定性。(三)手术治疗理想的情况是，患者被送入手术室时由Hlo背心维持在复位的位置。然后将患者仰卧位置于脊柱床上，如OSI-Jacko床。所有患者均在清醒状态下采用纤维支气管镜进行经鼻气管插管，插管以后再次行神经功能检查。如有条件可进行体感诱发电位(SSEP)监测。通过特殊的装置或牵引系统（如Mayfield装置）将头部固定于手术床，在清醒状态下将患者转成俯卧位，在麻醉诱导以前重复进行神经学检查。通过影像增强器检查脊柱的排列及调整颅颈部排列。并重复体感诱发电位的检查。Wackeheim线（顺斜坡指向齿突尖）是判断复位的参考线。上颈椎的活动度占整个颈椎的主要部分，因此在固定此部位时注意将颅颈角处于中立位。在成人，最常见的排列紊乱是枕颈屈曲，这可能与更容易显露切口有关。这将导致下颈椎代偿性过伸，由此引起颈部疼痛。相反，我们观察到一位枕颈过伸位固定的患者出现神经症状加重，重新调整内固定后恢复基本神经功能。在儿童患者，发现未使用内固定的后路融合术后，由于前方骨性结构的继续生长而出现继发性过度前凸。以往，很多方法被用于非创伤患者的枕颈关节融合。虽然后路骨移植加Hlo背心适合于非常小的儿童，但由于颅颈分离的内在不稳而需要坚强内固定，现在越来越少依赖于外固定如Ho背心。非坚强固定技术目前已很少使用，因为这一方法与节段性坚强内固定系统相比毫无优势。枕颈钢板的应用使枕颈部的坚强内固定成为可能，其优点包括维持复位、较少使用术后支架、高融合率。近来，颈椎棒与钢板结合系统被推出。这一系统使颈椎螺钉置入时具有更大的灵活性，并且棒与螺钉的界面能提供更高的稳定性。缺点是在钻孔和置钉时有损伤神经和血管结构的潜在风险。寰椎侧块螺钉和经寰枕关节螺钉固定方法的出现扩大了枕颈固定方法。经寰枕关节螺钉固定基于一例个案报道，引起了广泛的兴趣。这一方法目前还不适用于枕颈不稳或脱位的患者，但肯定是人们感兴趣并将进一步研究的方法。而且寰枕脱位的患者单纯做寰枕融合忽略了伴发的寰枢不稳。Ham介绍了寰椎侧块螺钉的固定方法，目前还没有该方法与经关节螺钉的临床比较。这一技术被推荐之前还需做进一步的生物力学与临床研究。理想的融合不仅要有先进的固定系统，还需要正确的骨移植方法。用钢缆将自体髂骨块固定于枕骨与颈椎仍是目前标准的枕颈融合方法。除非使用了坚强的内固定，否则患者必须用Hlo背心维持12周。同时Hlo背心仍是代谢性骨结构减少患者重要的辅助治疗方法。（四)结论枕颈部损伤常常有高度的不稳定性，并常常导致神经损伤或死亡。经常发生的延迟诊断是由于对整个损伤不够熟悉以及在枕颈关节的普通X线片上难以发现造成的。对高度怀疑的患者应常规行平片和CT扫描，这样可减少漏诊。MRI和有时需要进行的功能检查是重要的辅助检查手段。在枕颈部主要韧带损伤，如翼状韧带及覆膜损伤的病例，早期后路枕颈融合术是合适的。不全性韧带损伤和稳定的枕骨髁部骨折可以采用外固定制动治疗。4第一章枕寰枢复合部损伤第二节衰枢椎半脱位关于寰枢椎半脱位的确切定义，学术界一直存在较大争议，目前认为：由于外伤、炎症或某种变异等因素，导致寰椎横韧带松弛，寰椎关节骨性结构的对合关系超出正常范围，影像学检查显示寰枢椎的对位关系不正常，出现向前或者侧方的移位，但尚未达到脱位程度，而且很少伴有神经症状或体征，这种情况一般诊断为寰枢关节半脱位。一、损伤机制头部遭受打击或撞击伤，体育运动伤和交通事故是常见的损伤原因。通常损伤的暴力不大，有时轻度的扭转外力即可发生半脱位。寰枢椎间解剖功能比较复杂。儿童时期该关节的稳定几乎完全取决于该区的纤维韧带结构，该韧带具有保护并保证关节广泛活动功能，主要为旋转运动。该部韧带在伸屈及侧方仅少许存在伸缩。颈部旋转约有50%发生在寰枢节段。寰枢椎管矢状径远较其他颈椎椎管大，在旋转时或遭到某种外伤造成移位时，有足够的缓冲空间调节而不发生严重神经损伤。二、诊断明确的外伤史及头颈部局部症状。X线开口拍片主要特征表现是枢椎齿突与寰椎两侧块间距不对称，但开口拍片投照位置不佳，会引起两者间隙异常影像，或不能满意显示该区解剖结构而引起误诊。必要时多拍片几次，排除因投影位置不合适造成误诊。侧位X片能清楚显示齿突和寰枢前弓之间的距离变化。正常情况下在3mm以内。必要时作CT扫描，与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。三、治疗寰枢椎半脱位的治疗比较容易。其方法包括牵引复位和固定，也有些病例未采取任何治疗在几天后有可能自然复位。通常应用Glior枕颌带牵引，取正中位牵引，牵引重量根据年龄而定，成人用2.5~3kg,儿童用1.5一2.0kg即可。在牵引过程中拍片复查，并根据复位情况对牵引重量和方向做调整。一般2一3天即可复位，维持牵引2周，并用头颈胸石膏或颈部支架固定。顽固性半脱位及陈旧性半脱位，由于脱位时间久，很难采用Glior带牵引复位。这种情况下可应用颅骨牵引，复位后可考虑寰枢融合术或其他方法使之稳定。第三节衰椎横韧带损伤(一)疾病学认识1.解剖寰椎横韧带(TAL)中部厚2~3mm。其与寰枢椎后覆膜表面之间由脂肪组织间隔：寰椎横韧带前面与齿突后表面构成寰齿后关节。C,椎弓环前后径约为3cm,Stel将其分为三等份。其中，脊髓和齿突各占据1/3，其余13为“缓冲空间”。由于缓冲空间的存在，某些轻微前移位不会导致脊髓受压。通常半脱位超过1©m才会伤及脊髓。如C前弓前移且伴随齿突骨折时，脊髓受损的危险可进一步减小，齿突发育不全或齿突缺失，如齿突游离小骨或某些先天性异常，同样可减少脊髓受压的风险，推测其原因可能为脊髓周5现代骨科综合诊疗学围的骨性结构占据的空间明显减小。2.生物力学C与C2椎体间的前向稳定性主要由寰椎横韧带和翼状韧带复合体维持。Jacko研究了无症状儿童和成人颈椎的伸屈侧位X线片，发现在正常人群中，C,相对C2的最大前移位在儿童为4mm,成人为2.5mm,该结论与Fieldig等人的实验及临床结果相符。不伴骨折的寰椎横韧带撕裂伤发生在老年人后枕部着地坠落时。寰椎横韧带撕裂可以发生于寰椎横韧带中点，也可能伴有任何一侧侧块的撕脱骨折。这两种损伤的临床表现相同，但需要采取的治疗措施不同。(二)临床表现1.寰椎横韧带创伤性断裂寰椎横韧带创伤性断裂往往还伴有前屈性暴力，患者同时伴有枕部的头皮挫裂伤。寰椎横韧带急性创伤性断裂的同时可能伴有C的爆裂性骨折。由于椎动脉固定于横突孔内，C1、C2间的过度移位可以压迫椎动脉引起椎动脉在寰、枢椎间相对固定的曲折弯行部损伤，由此可以引起眩晕、昏厥和视物模糊等症状。由于控制循环和呼吸的中枢位于此平面的脊髓内，因而还可能出现其他的并发症状包括循环和呼吸功能异常等。2.慢性应力导致的损伤颈椎的先天性骨性强直可以对寰椎横韧带造成慢性应力损伤，从而导致寰椎横韧带功能障碍。最常见的3种情况为寰椎枕骨化、强直性脊柱炎和Kliel--feil综合征。寰椎枕骨化或寰枕融合表现为寰椎椎弓与枕骨发生先天性的完全或部分融合。尽管有报道寰椎与枕骨的融合可以在前、后方结构同时发生，但通常融合发生在寰椎前弓和枕骨大孔前缘之间。此种情况下，产生伸屈运动的主要部位由枕骨-C1关节下降至C1~C2关节。此时，头颅的重量直接作用于寰枢关节，而C~C2在结构上并不适应伸屈运动，直接导致了寰枢关节退行性病变加速，寰椎横韧带逐渐变得松驰，增加其不稳定性。寰椎枕骨化的病例中有39%一54%伴有寰枢椎的前向不稳定。47%~68%的寰椎枕骨化患者同时伴有C2~C3的先天性融合，后者加重了寰枢关节生理负担，可能加速脊髓受压症状和体征的出现，该类患者中50%的人将会发生迟发性寰枢椎不稳并有脊髓受压的潜在危险。寰椎枕骨化中有相当一部分患者伴有齿突位置不良或齿突过长。3.先天性寰椎横韧带功能障碍先天性、非创伤性寰椎横韧带功能障碍可以是韧带完全缺如也可为韧带松弛所致；可能由特发性的发育不良引起，也可能由某些疾病如Dowm和Morquio综合征等引起。Dowm综合征患者中，20%的患者可出现寰枢椎不稳，后者更多是由于韧带撕裂而非由枕颈部各种骨性结构异常引起。多数寰椎横韧带功能障碍的患者可无临床症状，但部分患者可能由于脊髓受压出现神经功能损害征象，或出现斜颈、颈部疼痛等局部症状。Ferguo及其同事发现在Dow综合征患者中C1~C2半脱位与神经学检查结果并无关联。目前，Dow综合征的手术治疗指征仍存在争论，主要围绕是否需要预防性的行关节融合手术方面：寰齿前间距gt7m的患者应该行预防性关节融合手术。Morquio综合征及其他伴有枕骨至C2区域异常的患者应该予以检查，看其是否存在寰椎横韧带功能障碍并采取相应治疗措施。(三)诊断急诊室初诊时，应于十字工作台上摄侧位X线片，测量寰椎前弓后缘到齿突前缘间的寰齿前间距(ADI),有助于发现寰枢椎损伤。临床上多以ADI超过4mm或4.5mm作为诊断儿童寰枢椎不稳的标准。此外，当椎体前缘软组织影像增宽时对于诊断也有一定价值。CT矢状位及冠状位重建成像是发现和评价骨折及半脱位的理想方法。MRI检查可直接显示寰椎横韧带及其损伤部位，因而具有6···试读结束···...

图书名称：《骨科疾病临床诊疗思维》【作者】沈尚模主编【页数】686【出版社】昆明市：云南科学技术出版社,2020.07【ISBN号】978-7-5587-1311-8【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】沈尚模主编.骨科疾病临床诊疗思维.昆明市：云南科学技术出版社,2020.07.图书封面：图书目录：《骨科疾病临床诊疗思维》内容提要：本书较为全面地反映了骨科疾病规范化诊疗与护理技术的发展水平，具有较高的学术价值和实用价值。书中详尽阐述了骨科相关疾病的概述、临床表现、检查、诊断及治疗，展现了骨科疾病的临床诊断与治疗过程中不同角度的思维方式，以便广大临床医师在较短时间内，系统、全面地了解掌握骨科疾病的基础理论、临床诊断与治疗方法。《骨科疾病临床诊疗思维》内容试读第一章脊柱生物力学基础脊柱脊髓篇第一章脊柱生物力学基础一、脊柱的运动学(一)脊柱功能单位人体脊柱是一个复杂的结构，其基本生物力学功能有三个方面：一是运动功能，提供在三维空间范围内的生物运动；二是承载功能，自头和躯干将载荷传递至骨盆；三是保护功能，保护椎管内的脊髓及神经。椎体、椎间盘及前、后纵韧带主要提供脊柱的支持功能以及吸收对脊柱的冲击能量，而运动主要依靠椎间关节复合体来完成。躯干肌及韧带也提供脊柱的稳定性以及维持身体姿势。正常脊柱的功能必须依靠脊柱结构、稳定性、柔韧性之间的相互作用以及肌肉的强度和耐力。这种相互之间的协调关系一旦受到破坏就会出现脊柱的疾患。从本质上讲，脊柱是由可以单独考察的相互类似的运动节段组成。这些运动节段即脊柱功能单位，是指两个相邻椎体及其连接结构包括椎间盘、韧带、关节突及关节囊等的复合，是代表脊柱运动的基本单位。脊椎节段运动的叠加构成了脊柱在空间中的三维运动。从生物力学的观点，了解脊椎功能单位的力学行为，就可以描述某段脊椎甚至是整体脊椎的力学相应。所以目前大多数的脊柱生物力学研究以脊柱的功能单位为研究对象，可以简化研究对象，便于数学计算以及数学模型的建立。此研究模型的主要缺陷是无法考察对脊柱稳定性影响很大的椎旁肌的作用，以及无法了解运动节段对另一节段的影响。脊柱功能单位从结构上大致可以分为前、后两部分。其前部结构包括两个相邻椎骨的椎体，椎间盘和前、后纵韧带；后部结构包括椎弓、关节突、棘突、横突和后部韧带。脊柱作为一柔性负载结构，其运动形式是多样的。整个脊柱在空间中的运动范围很大，但组成脊柱的各个节段的运动幅度却相对较小。节段间的运动与椎骨间的连接结构（椎间盘、韧带和小关节）的变形相关。节段间的运动是三维的，表现为两椎骨间的角度改变和移位，如节段间的前屈后伸、左右侧弯和左右轴向旋转运动的角度改变以及节段的上下、左右和前后方向的移位。一个节段承受力偶矩便会产生节段间的角度改变。承受力则会出现节段的移位。脊柱节段运动的复杂性还表现在脊柱各种运动之间的耦合。所为耦合，系指沿一个方向的平移或旋转同时伴有沿另一个方向的平移或旋转运动。脊柱的活动不仅仅是单方向的，而是多方向活动的耦合，不同方向移位运动之间，不同方向角度运动以及移位运动与角度运动之间均可出现耦合。在脊柱生物学中，通常将与外载荷方向相同的脊柱运动称为主运动，把其他方向的运动称为耦合运动。如当脊柱承受轴向旋转力时，脊柱的轴向旋转运动称为主运动，而伴随的前屈或后伸及侧弯运动称为耦合运动。耦合作用意义相当重要，意味着一个脊柱运动单位出现异常运动，可能其他邻近的运动单位也会出现异常运动。而必须了解的另一个重要概念是瞬时旋转轴。刚体在平面运动的每一瞬间，其体内总有一条不动线，该线叫做骨科疾病临床诊疗思维瞬时旋转周或旋转中心(IAR)。平面运动可以用瞬时旋转周的位置和旋转量来完整描述。举个简单的例子，当前屈时，其IAR位于椎体终板的中部，而每一种脊柱运动都有不同的IAR,每一种运动又是由平移和旋转组成，这些运动产生不同的IAR,且互相关联。在脊柱运动分析中，一般将椎骨视为不变形体，也称为刚体，将椎间盘、韧带看成是可以伸缩的变形体。脊柱节段运动就是相邻上、下两椎骨间的相对运动，属三维运动，有6个自由运动度，需要用6个独立变量来描述，其中X轴为冠状轴，沿此轴出现前屈、后伸和左、右侧向平移；Y轴为纵轴，沿此轴出现轴向压缩、轴向牵张和顺、逆时针旋转；Z轴为矢状轴，沿此轴出现左、右侧屈及前后平移。此三轴相互垂直。这种集于三位坐标系的描述非常便于在实验中对试件进行测量，以及图像重建分析。脊柱节段运动通常可以用3个角度位移和3个线位移来表示。3个角度位移量分别是前屈后伸、左右侧弯和左右轴向旋转，3个线位移量分别是上下、左右和前后的位移。脊柱在6个自由度中的平移和转动范围称为活动幅度。脊柱节段运动的幅度称为脊柱运动范围(ROM)。在脊柱生物力学中将运动范围ROM划分为中性区(NZ)和弹性区(EZ)两部分：中性区代表前屈和后伸，左侧弯与右侧弯或左轴向旋转与右轴向旋转运动的零载荷与中立位之间的运动范围的一半，即零载荷与中立位之间的运动范围：弹性区表示从零载荷至最大载荷的脊柱运动范围。生物力学研究中，脊柱运动范围的测量常采用脊柱三维运动测量系统。1.上颈椎运动上颈椎(C。~C,~C2),亦称枕-寰-枢复合体，包括C。-1和C-2两个节段，其运动最为独特。与脊柱其他节段运动相比，上颈椎的运动幅度较大，尤其是C~2的轴向旋转运动。从解剖结构上看，上颈椎椎管相对较大，轴向旋转运动的轴线靠近脊髓，从而保证在较大的上部颈椎运动中不损伤脊髓。C。~,和C,~2节段的屈伸运动和侧弯运动幅度基本相同，但侧屈活动均较屈伸运动小。C-2节段的轴向旋转运动幅度明显大于C。~1。实际上整个颈椎50%左右的轴向旋转运动发生在C1~2节段。枕骨髁关节面凸起，与C上关节突的凹面密切对合，限制了C。-1间的轴向旋转。而C1-~2侧块的关节面在矢状面上均为凸面，允许有大幅度的运动。而C1~2后部结构为疏松、活动性大的寰枕后膜，缺乏具有预张力的黄韧带，也促使其运动幅度增加。上颈椎的平移活动很小。C。~间平移极不显著，上颈椎的平移活动主要发生在C-2。C-2前后平移受到C1前弓、齿突及横韧带的限制，正常为2~3cm。Jacko发现在完全屈曲合后伸活动时，成人此值较恒定，最大为2.5cm,而在儿童可以见到向前半脱位现象，最大为4.5cm。临床上一般认为gt3mm者需考虑横韧带断裂。至于侧向平移尚有疑义，多数人认为正常节段在轴性旋转时齿突和寰椎侧块间会发生lt4mm的侧向位移，因此gt4mm者可视为异常。上颈椎在各个运动方向上存在非常明显的耦合运动。寰椎的轴向旋转运动伴有明显的上下方向的移位，C1~2节段产生的侧弯运动伴有14.2°的耦合轴向旋转运动。寰椎侧块关节面的双凸形状和齿突的方向是这种耦合运动的形态学基础。在屈伸运动时，C1~2节段的IAR通过齿突中心，而轴向旋转的IAR位于C2中部。在侧弯运动时，Co-节段的IAR位于齿突尖上方2~3cm。2.下颈椎运动下颈椎(C3~,)在解剖上与寰椎枢复合体有明显的不同，其运动学也有特殊性。颈椎的大多数屈曲/后伸活动出现在中位颈椎，尤其是C5~节段。侧屈和轴向旋转活动则是往下逐渐变小。屈/伸活动时，下颈椎最大的平移为2.7cm,代表值为2.0mm。Pajai测量平均前移为1.9mm,后移为l.6mm。因此White和Pajai建议以3.5mm作为下颈椎正常前后平移的上限。对下颈椎其他方向上第一章脊柱生物力学基础的平移活动尚无文献报道。在下颈椎，其运动类型与颈椎小关节的取向密切相关。节段的各向活动之间存在耦合，如侧弯活动与轴向旋转之间的耦合。由于下颈椎小关节面在矢状面上与水平面呈45°，侧弯运动时伴有轴向旋转，当左侧弯时，上位颈椎的左下关节突沿下位颈椎的左下关节突下移，使上位颈椎的左侧向后移动，同时，右下关节突沿下位颈椎的右上关节突上移，使上位颈椎的右侧向前移动。其综合效果是产生左轴向旋转，棘突移向右侧。Lyl1测量在C2-3节段每3°的侧弯运动伴有2°的轴向旋转运动，而在C2每7.5°侧屈伴有1°的轴向旋转。从C2~,侧弯的耦合轴向旋转运动逐渐减小，这与颈椎小关节面在矢状面上的倾角从上至下逐渐减小相符合。下颈椎的屈伸运动和轴向旋转运动的瞬时转动轴位于下位颈椎椎体的前部，而侧弯运动的瞬时转动轴位于下位颈椎椎体的中间。(二)胸椎运动学胸椎参与胸廓的构成，其运动幅度比颈椎和腰椎小。上、下位胸椎分别与颈椎和腰椎的结构相近。上位胸椎相对较小，小关节面的取向与颈椎相似，但在矢状面上的角要大些。胸椎小关节面从上至下逐渐转向矢状面，因而上位胸椎的轴向旋转运动比下位胸椎的要大。上位胸椎(T1-)的平均屈伸运动范围为4°，中位胸椎(T6~1o)为6°，下位胸椎(T1-12和T2L,)为12°，上、中位胸椎的侧弯运动范围相似为6°，下位胸椎则提高到8°一9°。而上位胸椎轴向旋转运动范围为8°~9°，愈往下愈小，在下部胸椎只有2°，这与胸椎小关节面逐渐转向矢状面相关。胸椎的耦合运动类型与颈椎相似。胸椎侧弯运动与轴向旋转运动相互耦合。在上位胸椎，这种耦合作用非常显著，侧屈时棘突同时转向凸侧。但在中、下位胸椎的耦合运动则不明显，而且耦合作用的方向亦不一致，如左向侧屈时，棘突可以向右侧旋转，也可以向左侧旋转。(三)腰椎运动学与颈椎、胸椎不同，腰椎承受的载荷很大。腰椎和骨盆的运动构成了躯干的活动。由于小关节面的取向，腰椎的轴向旋转运动是很小的，但有较大的屈伸活动。腰椎的屈伸运动范围从上至下是逐渐增加的，其中L。~S,节段屈伸运动最大。除L~S,节段的侧弯运动和轴向旋转运动较小外，腰椎节段的侧弯运动和轴向旋转运动是相近的。L4~L和L~S,节段承受的载荷最大，运动的幅度也最大，其独特的生物力学机制与临床上这两个节段疾患较多的现象有密切的联系。屈曲/后伸活动时出现前后方向上的平移是腰椎运动的一种重要组成，常用于确定腰椎不稳。Pearcy根据立体影像学的研究，认为腰椎正常的前向平移为2mm。Poer根据体外研究，建议2.8mm作为正常前向平移的上限。在所有节段，后伸时平均后向平移为1mm。Pearcy观察到屈伸运动时耦合2°的轴向旋转运动和3°的侧弯运动，尤其是侧弯运动与屈伸运动的耦合更为显著。另外，侧弯运动伴有轴向旋转运动，且棘突移向同侧，这与颈椎、上位胸椎的棘突移向是相反的。二、誉柱的力学性能(一)椎体椎体是由软骨板、骨松质及骨密质组成的复合结构。这些不同的成分具有各自独特的生物力学性能。不同成分在抗轴向载荷方面的作用尚不清楚。椎体主要是承受压缩载荷。随着椎体负重由上而下地增加，椎体也自上而下地变大，如腰椎椎体的形骨科疾病临床诊疗思维态比胸椎和颈椎的又厚又宽，承受较大的负荷。椎体的力学性能与解剖形态、骨量相关。Yogaada测量了颈椎椎体解剖学参数及力学性能，从C3~椎体平均截面积和骨矿含量(BMC)逐渐增大，C,截面积为334mm,BMC为1.5g,而C。分别为500mm,BMC为2.18g。最大压缩截荷也从C的1060N提高到C的1787N。椎体在承受压缩负荷方面起重要作用。不同椎体承受负荷所占体重的百分比均有所不同，总的气势是自上而下逐渐增大，由L1-5分别为50%、53%、56%、58%和60%。椎体的强度随年龄增长而减弱，尤其是40岁以后表现得更为明显。当椎体骨量减少25%时，其抗压强度可减低50%，而这一变化与椎体骨松质抗压强度的变化基本平行。在骨质疏松患者，由于骨量的减少，容易出现微骨折，是出现疼痛的原因之一。椎体骨皮质和骨松质承受压缩负荷的比例与年龄有关：40岁以前分别为45%和55%，40岁以后则达到65%和35%。骨松质在被破坏前可压缩9.5%，而骨皮质仅有2%，这说明骨皮质在压缩负荷作用下更容易发生骨折。因此，在压缩载荷下，骨皮质首先骨折。如载荷继续增大，才出现骨松质破坏。骨髓的存在有助于增加骨松质的抗压强度和吸收能量的能力，在较高的动力性载荷下这种作用更有意义。骨松质能量吸收的机制是骨小梁间隙诚小。因此，椎体内骨松质的功能似乎不仅是与骨皮质外壳一起分担载荷，而且至少在高速加载时，是抵抗动力性蜂载的主要因素。我国腰椎的动态和静态强度研究表明，上腰椎的静、动态强度分别为6.7kN和10.8kN,下腰椎的静、动态强度分别为9.2kN和12.8kN,说明上、下腰椎椎体的强度有显著差异，椎体的动态强度高于静态强度。在压缩载荷下，首先破坏的结构是终板。在腰椎，椎体在40岁以前可承受大约8000N的压缩负荷，40~60岁以后则进一步降低到45%，当椎体因压缩而破坏时，终板总是首当其冲。其骨折形式可分为三种类型：中央型骨折、边缘型骨折及全终板骨折。椎间盘正常时最易出现中心型骨折，压缩载荷使髓核产生液压力，该压力使纤维环的外层纤维拉伸并使终板中心承受压缩载荷，因应力与弯矩成正比，终板中心的弯矩最大，所以最可能首先骨折。当椎间盘退变时，髓核不能产生足够的液压，压缩载荷大部分传递到下一椎体的周围，以致椎板四周骨折，而中心变形很小。载荷极高易导致整个终板骨折。终板及其附近骨松质的骨折可影响其本身的通透性，从而破坏椎间盘髓核的营养供给，即使骨折愈合后通透性亦仍然受到妨碍，从而导致椎间盘的退变。而这一薄弱区域也可能被髓核穿过向椎体内凸入，形成所谓Schmorl结节。(二)椎间盘椎间盘构成脊柱整个高度的20%~33%，主要由髓核、纤维环和软骨终板三部分构成。髓核是一种液态团块，由含有大量亲水性氨基葡萄糖聚糖的胶样凝胶组成，位于椎间盘的中央，在下腰椎则较偏向后方。髓核含有70%~90%的水分，但随着人的衰老，水分含量逐渐降低。当水分含量变化时，椎间盘的黏弹性就会改变。这些变化是椎间盘退变的基础。纤维环由纤维软骨组成，纤维软骨内有多层相互交叉的胶原纤维束。纤维环纤维与椎间盘平面呈30°角，相邻的两层纤维束的走向相互交叉，呈120°夹角。纤维环纤维的独特排列方向使椎间盘具有一定程度的抗扭转能力。纤维环的后部与后纵韧带相编织。纤维环内层纤维附于软骨终板，而外层纤维则直接止于椎体的骨性部分，这些纤维叫做Sharey纤维，在后部与后纵韧带相编织。在椎体与纤维环、髓核之间为软骨终板，由透明软骨构成。椎间盘可承受并分散负荷，同时能制约过多的活动，这是其重要的生物力学功能。压缩载荷通过终板作用于椎间盘的髓核和纤维环，随内部产生的液压使纤维环有向外膨胀的趋势。外层纤维环承受了最大张应力，内层纤维环承受的张应力较外层小，但承受了一部分压应力。在严重退变的椎间盘中，由于髓核脱水，压缩载荷在椎间盘内的分布发生较大的变化，表现为终板中心的压力减小，周围的压力增高，相应纤第一章脊柱生物力学基础5维环外层的张应力减小，压应力增加，但纤维环纤维承受了更大的应力椎间盘承受压缩载荷时，髓核内的压力为外压力的1.5倍，纤维环承受的压力为0.5倍，而后部纤维环的张应力是外压力的4~5倍。胸椎纤维环内的张应力要比腰椎的小，原因是胸椎与腰椎的椎间盘直径与高度之比不同。椎间盘在压缩载荷作用下的载荷-变形曲线呈“S”形，表明椎间盘在低载荷时主要提供脊柱的柔韧性，并随负荷的增加而加大刚度，在高负荷时则提供脊柱的稳定性。研究表明，即使过大的压缩载荷只会造成椎间盘的永久变形，也不会造成髓核突出，甚至在椎间盘后外侧有纵行切口时椎间盘突出也不会发生。当加大压缩负荷直至超过限度，最先发生破坏的始终是椎体，而与椎间盘正常与否无关。这说明椎间盘突出，临床上常见的后外侧椎间盘突出是由某些特定的载荷类型造成的，而非纯压缩载荷造成的。节段运动可以使椎间盘的部分承受拉伸载荷。例如，当脊柱弯曲时，脊柱的一侧承受拉伸，另一侧承受压缩。因此，弯曲载荷在椎间盘产生拉伸和压缩应力，各作用于椎间盘的一半。研究表明，椎间盘的拉伸刚度小于压缩刚度，弯曲载荷和扭转载荷，而不是纯压缩载荷，可以造成椎间盘损伤。扭转是引起椎间盘损伤诸负荷中的最主要类型，扭转载荷在椎间盘的水平面和竖直面上产生剪切应力，其应力大小与距旋转轴的距离成正比。在椎骨-椎间盘-椎骨的轴向扭转试验中，记录扭转载荷与扭转角度，绘制载荷-角度曲线，可以将曲线划分为3个节段：初始节段的扭转范围0°~3°，所需载荷很小；往后的3°~12扭转范围内，载荷与扭角呈线性关系；大约在20°时扭矩达到最大，椎骨-椎间盘-椎骨试件破坏。纤维环对抗扭转负荷的能力较弱，这是由其各向异性的特点所决定的：纤维环层间纤维相互交叉，当其被扭转时仅有一半纤维承负：同样，外层纤维所受扭力要大于内层纤维，因而也就更容易发生断裂。有研究表明，正常腰椎节段最大扭矩为80.3N/m,髓核摘除后节段的最大扭矩为49.9N/m,而单纯腰椎间盘最大扭矩为45.1N/m,破坏形式为椎间盘破裂、椎体和关节突骨折。退变椎间盘的破坏扭矩比正常椎间盘小25%。当力沿水平方向作用于脊柱功能单位时，脊柱节段承受剪力，椎间盘内剪切应力也为水平方向。研究表明，腰椎间盘的剪切刚度为242N/mm,这表示在正常节段上产生不正常的水平移位需要很大的力，进一步证实临床上纤维环的破坏不是纯剪切力造成的，而可能是弯曲、扭转和拉伸复合作用的结果椎间盘还具有黏弹特性，主要表现为蠕变和松弛。所谓蠕变系指在一段时间内在负荷持续作用下所导致的持续变形，就是变形程度因时间而变化。而应力松弛和负荷松弛则指材料承受负荷后变形达一定程度时应力或负荷随时间而减低。椎间盘的黏弹性使其自身能够有效地缓冲和传递负荷。负荷量越大，所产生的变形就越大，蠕变率也就越高。已有研究发现，腰椎的前屈范围在正常情况下傍晚要比早晨大5°左右，而向尸体腰椎活动阶段施加前屈蠕变负荷以模拟一天的活动时发现其抵抗前屈的能力明显减弱。这说明前屈负荷在早晨所产生的应力更大，腰椎也因此更容易受到损伤。椎间盘的退行性改变对其自身的黏弹性亦有明显的影响。当椎间盘发生退变后，蠕变率与初始率均增加，达到平衡所需时间也相应缩短，达到平衡时的负荷也将减低。这说明椎间盘发生退行性改变后缓冲和传递负荷的功能相应诚弱。椎间盘的黏弹性还表现为具有滞后特性。滞后系指黏弹性材料在加负与卸负过程中的能量丢失现象：卸负后负荷-变形曲线如低于加负时，则表示有滞后现象出现。通过滞后这一过程，椎间盘可有效地吸收能量，而且载荷越大，滞后作用也越大，从而具有防止损伤的功能。椎间盘的滞后程度还与年龄、负荷量及节段有关。椎间盘变性后，水分诚少，以致弹性降低，逐步丧失储存能量和分布应力的能力，抗载能力也因此减弱。当椎间盘第二次承载时，其滞后作用减小，这可能是椎间盘抵抗重复载荷能力很低的原因之一。6骨科疾病临床诊疗思维(三)椎弓根和关节突目前对有关椎弓生物力学特性的研究不多。一些力学实验表明，椎弓的破坏多发生于椎弓根和椎峡部，采用三维有限元方法分析亦证实这两个部位均为应力集中区域。但椎弓根部的损伤临床上非常少见，多数椎弓峡部裂患者亦无明显外伤，故目前多数意见认为腰椎椎弓峡部裂实质上系由局部应力异常增高所导致的疲劳骨折。脊柱节段的活动类型取决于椎间小关节面的取向，而小关节面取向在整个脊柱上有一定的变化。下颈椎的小关节面与冠状面平行，与水平面呈45°，允许颈椎发生前屈、后伸、侧弯和旋转运动。胸椎的小关节面与冠状面呈20°，与水平面呈60°，允许侧弯、旋转和一定程度的屈伸。腰椎小关节面与水平面垂直，与冠状面呈45°，允许前屈、后伸和侧弯，但限制旋转运动。关节突除引导节段运动外，还承受压缩、拉伸、剪切、扭转等不同类型的负荷，其承受负荷的多少因脊柱的不同运动而变化。后伸时关节突的负荷最大，占总负荷的30%（另外70%由椎间盘负荷）。前屈并旋转时关节突的负载也较大。以往腰椎关节突关节承受压缩负荷的作用常被忽视，但据椎间盘内压测定结果，关节突关节所承受的压缩负荷占腰椎总负荷的18%。关节突关节承受拉伸负荷主要发生在腰椎前屈时，当腰椎前屈至最大限度时所产生的拉伸负荷有39%由关节突关节来承受。此时上、下关节突可相对滑动5~7mm,关节囊所受拉力为600N左右，而正常青年人关节囊的极限拉伸负荷一般在1000N以上，大约相当于人体重量的2倍。当腰椎承受剪切负荷时，关节突关节大约承受了总负荷的1/3，其余2/3则由椎间盘承受。但由于椎间盘的黏弹性受负后发生蠕变和松弛，这样几乎所有的剪切负荷均由关节突关节承受，而附着于椎弓后方的肌肉收缩使上、下关节突相互靠拢，又在关节面上产生了较大的作用力。还有人认为关节突关节只承受向后的剪切力，而在承受向前的剪切负荷时不起主要作用。腰椎关节突关节的轴向旋转范围很小，在1°左右。实验表明，当轴向旋转范围超过1°~3°时即可造成关节突关节的破坏。因此有人提出，限制腰椎的轴向旋转活动是腰椎关节突关节的主要功能。(四)韧带韧带的主要成分为胶原纤维和弹力纤维，胶原纤维使韧带具有一定的强度和刚度，弹力纤维则赋予韧带在负荷作用下延伸的能力。韧带大多数纤维排列近乎平行，故其功能多较为专一，往往只承受一个方向的负荷。脊柱韧带的功能主要是为相邻脊椎提供恰当的生理活动，同时也可产生所谓“预应力”以维持脊柱的稳定。脊柱离体标本在牵拉负荷作用下仍保持一定的椎间盘内压，这种预应力在相当程度上来源于韧带的张力，以黄韧带最为突出。所有韧带均具有抗牵张力的作用，但在压缩力作用下疲劳很快。韧带强度与韧带的截面积密切相关。实验研究发现，韧带的疲劳曲线呈典型的三相改变。在初始相，施加轴向载荷就很容易牵拉韧带，此相是韧带的中性区，阻力很小就可以出现形变；然后随着载荷增大，韧带出现变形的阻力也增大，此相为弹性区。最后，在第三相，随着载荷增大，韧带迅速出现变形，此相发生临近破坏之前。在脊柱韧带中，腰椎韧带的破坏强度最高。另一点必须考虑韧带与骨的界面。界面部的破坏由这两种结构的相对强度决定，在严重骨质疏松患者，骨质破坏比韧带破坏更容易出现。脊柱的韧带承担脊柱的大部分牵张载荷，它们的作用方式有如橡胶筋，当载荷方向与纤维方向一致时，韧带承载能力最强。当脊柱运动节段承受不同的力和力矩时，相应的韧带被拉伸，并对运动节段起稳定作用。脊柱韧带有很多功能：首先，韧带的存在既允许两椎体间有充分的生理活动，又能保持一定姿势，并使维持姿势的能量消耗降至最低程度；其次，通过将脊柱运动限制在恰当的生理范围内以及吸收能量，对脊柱提供保护：第三，在高载荷、高速度加载伤力下，通过限制位移、吸收能量来保护脊髓免受损伤。上述功能特别是能量吸收能力，随年龄的增长而减退。···试读结束···...

2022-09-09 骨科临床思维与决策 骨科学书籍

图书名称：《临床外科与骨科诊疗》【作者】樊政炎编著【页数】189【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4207-9【价格】40.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】樊政炎编著.临床外科与骨科诊疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《临床外科与骨科诊疗》内容提要：本书分为外科总论、骨折、骨与关节疾患3篇，包括外科手术基础、外科常见知识、骨折概论、上肢骨骨折、下肢骨骨折、胸腰椎及骨盆骨折、骨与关节结核等内容。《临床外科与骨科诊疗》内容试读第一篇外科总论第一篇外科总论第一章外科手术基础第一节无菌术微生物普遍存在于人体和周围环境。在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定防范措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进人伤口，引起感染无菌术即是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成灭菌是指杀灭一切活的微生物：而消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。灭菌法一般是指预先用物理方法彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有的化学品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。抗菌法又称消毒法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及病人的皮肤消毒。有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法灭菌法所用的物理方法有高温、紫外线、电离辐射等，而以高温灭菌的应用最为普遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布和盆、罐等都可用高温来灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素，以及塑料注射器和缝线等的灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。但它不能射人食物和衣料、被服等纺织物，故一般常用于室内空气的灭菌。抗菌法所用化学制剂的种类很多。理想的消毒药物应能杀灭细菌、芽孢、真菌等一切能引起感染的微生物而不损害正常组织。但目前尚无能够达到上述要求的药物。一般可根据要消毒的器械、物品等的性质，来选用不同的药物，以发挥药物的作用和减少其不良反应。第二节手术器械和手术物品的灭菌与消毒手术器械和手术物品的灭菌与消毒是决定手术后是否感染的无菌技术中的重要组成部分，属于预防性消毒。一、灭菌法(一)热力灭菌是一种应用最早、效果最可靠、使用最广泛的方法。包括湿热灭菌法和干热灭菌法。1临床外科与骨科诊疗湿热灭菌法包括高压蒸汽灭菌法、流通蒸汽灭菌法（常压蒸汽灭菌法）、煮沸法、低温蒸汽灭菌法。干热法包括对外科器械的烧灼灭菌，烤箱内干烤灭菌，红外线辐射灭菌，在焚烧炉内焚烧特殊感染敷料及病人尸体等1.高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌的原理是导致微生物蛋白质的变性和凝固。蒸汽是无害、无味的，高压蒸汽灭菌后的物品使用绝对安全，高压蒸汽灭菌速度快、温度高、穿透力强，故而效果可靠，应用最普遍。目前使用的高压蒸汽灭菌器可分为下排气式和预真空式两种。(1)手提式高压蒸汽灭菌器是实验室、基层医院和科室常用的小型高压蒸汽灭菌器。为单层圆筒，内有一个铝制的盛物桶。使用时在高压锅内放人约4m深的清水，将需灭菌的物品放入盛物桶内，放人的物品不宜过多，待灭菌物品间要有孔隙；盖上锅盖，将排气软管插入盛物桶壁上的方管内，拧紧螺丝；将高压锅放火源上加热，待水沸腾10~15mi后打开排气阀，放出冷空气，至有蒸汽排出时关闭排气阀，使锅内压力逐渐上升；到所需压力时，调节火源，维持到预定时间。离开火源，打开放气阀，排出蒸汽，使压力恢复到“0位时，打开盖子，取出灭菌物品。若灭菌液体，应慢慢冷却，以防止减压过快造成猛烈沸腾而使液体外溢和瓶子破裂或爆炸。(2)立式高压蒸汽灭菌器是一种老式的高压蒸汽灭菌器，使用方法同手提式高压蒸汽灭菌器。(3)卧式高压蒸汽灭菌器优点是使用外源蒸汽，不会因加水过多而浸湿灭菌物品；灭菌物品的放取比较方便；不会因灭菌物品堆放过高而影响蒸汽流通，(4)预真空式高压蒸汽灭菌器是目前各大型、中型医院普遍采用的一种高压蒸汽灭菌方法。在灭菌前预先将灭菌器内抽成真空，然后打开外源蒸汽阀门，使蒸汽快速进入灭菌包内。优点是：能明显缩短灭菌时间；灭菌效果确实，特别是对于较大和较密实的灭菌包，能使高压蒸汽快速进入灭菌包的深部：灭菌敷料干燥，极少产生冷凝水。2.流通蒸汽灭菌法是指在101.325kPa(1atm)下，用100℃的水蒸气进行灭菌。方法简便。家庭用的蒸笼也是简易的流通蒸汽灭菌器。常用于一些不耐高温物品的灭菌。在农村或野外条件下可因地制宜用于医疗灭菌。敷料包要小，外面再包两层纸张；蒸笼须密盖；水煮沸后继续加热60mi,可达灭菌目的；蒸毕将物品取出烤干或晾干备用3.煮沸法煮沸法是使用最早的方法之一，方法简单、方便、经济、实用，且效果较可靠。手术室、基层医院和村卫生室仍在使用。有专用的电或酒精煮沸器。一般铝锅去油脂后也可用。适用于玻璃、橡胶、金属器械，但可使锐利的手术器械锋利性受损，紧急情况也可煮沸消毒。水煮沸至100℃后，持续15~20mi,一般细菌可杀死；对被肝炎病人污染的物品和器械，应煮沸30mi带芽孢的细菌，需至少煮沸1h以上才能杀灭。如在水中加增效剂碳酸氢钠，使成2%碱性溶液，沸点可提高到105℃，时间可缩短到10mi,同时还可以防止金属器械生锈。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m,灭菌时间应延长2mi,或用高压锅煮沸灭菌10mi即可。对不耐100℃高温的物品，在水中加少量增效剂如0.2%甲醛或0.01%氯化汞（升汞），经80℃处理60mi,也可达到灭菌效果。注意事项如下①灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入新的物品，应重新计算时间。2第一篇外科总论②一次煮沸放的物品不宜过多，应不超过容器容量的3/4，被灭菌物品必须完全浸泡于水中，才能达到灭菌目的，灭菌器要加盖关闭，以保持煮沸温度。③橡胶和丝线类应于水煮沸后放人，煮沸15mi后取出，以免时间过长影响质量。④玻璃制品需用纱布包好，放人冷水中开始煮沸，以免骤热或互相碰撞而破裂，锅底垫纱布，以防震动，注射器应将针筒、针芯拆开包好分放。⑤灭菌物品应保持清洁，灭菌前应做冲洗。⑥不透水物品，如盘、碗应垂直放置，棉织品煮沸要略加搅拌以利水的对流」⑦灭菌后，物品取出慎防再污染，器械灭菌后，可将水放出去，利用消毒器加热烘干」4.低温蒸汽消毒法目前国外医院常用由高压锅改造的低温蒸汽装置，即在低于大气压下，73~80℃，加或不加甲醛，来处理怕高热物品，如各种内窥镜、塑料制品、橡胶制品、麻醉面罩等。灭菌快、比较经济、易控制。5.烧灼法在紧急情况下，或没有其他办法应付的情况下，对手术器械可用此法。将器械放在搪瓷或金属盒中，倒入90%酒精少许，点火直接在火焰上烧灼，该法温度高、效果可靠。但烧灼可使器械变钝，又失去光泽，一般不宜做常规应用。6.电烤箱和红外线烤箱此法也是干热灭菌中的一种方法。利用高热烘烤进行灭菌，只应用于不怕高温的金属器械、玻璃、陶瓷、油剂等，不适用棉纤制品、塑料制品等的灭菌。灭菌后物品是干的，便于使用，缺点是所需温度高、时间长。(二)电离辐射灭菌利用丁射线、伦琴射线或电子辐射能穿透物品，杀灭其中微生物的低温灭菌方法，称为电离辐射灭菌。医疗用品辐射灭菌是20世纪50年代逐步发展起来的一种新的灭菌方法。手术缝线、纱布、脱脂棉、卫生纸、外科手术器、手术敷料等均可用此法灭菌。优点是：①灭菌均匀彻底，无环境污染，能杀死各种微生物；②使用价格便宜，节约能源，比加热法省钱又省能源；③穿透力强，可对密封包装物品进行灭菌，消毒后长期保存，随时可用：④速度快，操作简单，可连续作业，可对一次性医疗用品大量生产；⑤为冷灭菌，即在常温下灭菌，适合于热敏材料，如生物制品（羊肠线、人工瓣膜等）、塑料制品、尼龙制品等。所以电离辐射灭菌法使用越来越广泛。缺点是一次性投资大，需要专门管理人员。(三)微波灭菌法微波是一种波长短而频率较高的电磁波，在有一定含水量的条件下的热效应是微波杀菌的主要原因。微波加热的明显优点是对物体内部直接加热，因此灭菌时物品内外可同时增温，所需加热时间短，对物品的损害较其他热灭菌法为轻。可用于手术器械包、敷料包、安瓿针剂及中药丸灭菌。微波可透过玻璃、陶瓷、聚丙烯等，故物品可甩上述材料包装后灭菌。缺点是费用较高，且对人体有一定的损害，故国内医院尚未推广使用。二、消毒法(一)药物浸泡消毒法不耐热的物品和器械，如锐利手术器械、内窥镜、特殊材料制成的导管（心导管、各种引流管、输尿管导管等)，多用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂有下列几种。1.1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭)溶液浸泡时间为30mi,常用于手术刀片、剪刀、3〡临床外科与骨科诊疗缝针的消毒。苯扎溴铵可腐蚀铝制品，并使其他金属器械生锈。配成含0.5%亚硝酸钠的1:1000苯扎溴铵溶液，有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换一次。若配制药液的水质过硬时，则药液浓度应提高1~2倍；当配制的溶液出现显著黄色或产生较多沉淀时，应立即更换新液；在物品表面有拮抗药物（如碘、硼酸）或沾有有机物（如血）时，应洗净后再浸泡；配制的水溶液应避免形成泡沫，因泡沫中药物浓度比溶液中高，而影响药物的均匀分布另外，与苯扎溴铵同属季铵盐类消毒剂的还有度米芬（消毒宁）和溴十四烷基甲吡啶(消毒净)。与苯扎溴铵相比，度米芬的消毒作用较强，对物品的损害较轻微，皮肤刺激小，值得推广。溴十四烷基甲吡啶的杀菌作用比苯扎溴铵强，但不及度米芬，且价格较贵，不如苯扎溴铵易推广。2.70%酒精浸泡时间为30mi,物品消毒前应将沾附的有机物清除干净。勿使物体带过多水分以免稀释药液而降低消毒效果。浸泡器械的盘子应加盖，以免有效成分挥发而影响消毒效果。因酒精易挥发，且金属器械浸泡过久易生锈等缺点，所以一般不常规用于浸泡手术器械，而主要用于皮肤消毒。3.甲醛溶液市售的福尔马林为甲醛的水溶液，含甲醛37%~40%，消毒时可用稀释的甲醛水溶液，浓度为10%、20%。这种古老的消毒剂，杀菌效果好、价格便宜、使用方便。浸泡时间为30mi,适用于膀胱镜、输尿管导管、塑料管、有机玻璃的消毒。由于甲醛对人体有一定的毒性，故浸泡过的器械和物品需用无菌水冲洗后才能使用。另外，甲醛消毒后常带有强烈的刺激性气味，特别是对眼睛和鼻黏膜的刺激使人难以忍受，导致使用的局限性。近几年国外报道用多聚甲醛配制的10%甲醛乙二醇溶液、10%甲醛甘油和10%甲醛丙二醇。这些甲醛的有机溶液用水1：10稀释后，既有较好的杀菌作用，又无刺激性气味，给甲醛的使用增加了活力。4.2%碱性戊二醛戊二醛是一种比甲醛消毒作用高2~10倍的醛类化合物，毒性低，对消毒物品无毒、无损害，水溶液稳定，使用方便：在化学消毒剂的发展史上，继甲醛、环氧乙烷之后，被称为第三代产品。用2%碱性戊二醛浸泡医疗器械（手术器械、内窥镜橡胶制品、塑料制品等)15mi,即可达到灭菌作用，每2周更换一次。但价格较高，使用尚不普遍。5.器械液消毒浸泡15~30mi,常用浸泡锐利器械、精密仪器等。其配方是：石炭酸20g、甘油266ml、95%酒精26ml、碳酸氢钠10g,加蒸馏水至1000ml。器械消毒后需冲洗方可使用，因石炭酸对组织有腐蚀性和刺激性，其蒸气对人有毒性，故目前已很少用做消毒剂。6.1:1000氯己定（洗必泰）溶液氯己定是广谱消毒剂，杀菌效力强，可代替碘酊使用，抗菌作用较苯扎溴铵强，成本较低、毒性小、刺激性小、过敏性小，因此是用途最广的消毒剂之一。浸泡时间为30mi,可浸泡手术器械、膀胱镜、纤维胃镜、纤维结肠镜等。已消毒的器械可保存在1：1000氯己定溶液中待用，为防生锈，在溶液中加0.1%亚硝酸钠，药液每2周更换一次。7.2%碘酊或碘溶液浸泡金属手术器械，10~30mi,再用70%酒精（乙醇）洗净。但碘溶液对金属有腐蚀性，故目前仅限于急用手术器械的情况使用。第一篇外科总论注意事项如下。①浸泡前，要清洗去掉油脂、脓、血等有机物，以免影响灭菌效力。②消毒液的液面需盖过要消毒的物品和器械。③有轴节的器械，要将轴节分开，空腔器材要将空气排出，使内外都浸泡在液体内。④为防止器械受腐蚀和组织受药液的损害，使用前要用无菌水将药液冲洗掉。8.巴斯德消毒法是利用热水和热蒸汽消毒，它的温度低于100℃，能杀死各种微生物但不能杀死芽孢，不可能达到灭菌。用于怕高温的物品，如膀胱镜，放人热水浴，75℃、10mi或80℃、5mi,与煮沸消毒一样安全，对物品损害较小。较多用在牛奶、病人的餐具和便器等的消毒，国外以欧洲医院使用较多。(二)蒸气熏蒸消毒法1.甲醛蒸气熏蒸法甲醛气体具有广谱、高效杀菌作用，使用简单、方便，对消毒物品无损害。方法是将消毒物品（内窥镜、器械、丝线等）放人特制的密闭消毒间、消毒柜(包括铝锅)或塑料袋内进行消毒。蒸气来源有单纯煮沸法，将甲醛或多聚甲醛倒入容器中加热，使气体挥发：更快而不必加热的方法是加入氧化剂，即加入高锰酸钾或漂白粉，使发生化学反应，而产生热能挥发。熏蒸1h即可，不影响丝线的拉力。甲醛气体对人的皮肤和黏膜有刺激性，并有强烈的刺激性气味，消毒后需要自然通风或用25%氨水加热蒸发或喷雾中和。2.环氧乙烷是一种与甲醛同类的烷基化气体消毒剂，杀菌范围广、效力高、穿透力强、不残留毒性，对消毒物品损害轻微。因其易汽化，一般包装在安瓿、铝罐或钢瓶内；因易燃易爆，必须在密闭的容器内使用。有消毒袋消毒法（塑料袋、丁基橡胶尼龙袋）；有类似卧式蒸汽消毒锅的环氧乙烷灭菌器等。消毒袋安瓿给药法：将消毒的物品放入消毒袋内，用布将安瓿包好，放入消毒袋内，扎好袋口，从袋外将安瓿打破，使环氧乙烷自然汽化。用量一般为1.5ml/L,于15℃下作用16~24h。适用于消毒手术器械包、敷料包等中小型消毒物品。近来有用通人外源环氧乙烷气体方法，使用前先挤压消毒袋，将袋内的气体通过通气管排空，然后将通气管接上环氧乙烷瓶，使环氧乙烷气体直接进入，用量根据消毒容积大小计算。由于环氧乙烷有易爆易燃性，对人体有一定的毒性，且要求一定的设备条件，消毒时间较长等缺点，所以目前国内推广使用不多第三节外科手术基本操作任何手术都是由切开、止血、结扎、分离、缝合等基本操作技术来完成的。因此，手术基本技术操作是否正确，熟练程度如何，可以直接影响手术效果。一、外科手术常用器械的识别、用途和用法外科手术器械有许多种，而且仍在不断地改进和设计新的器械。一些为特定目的而设计供专科医生使用的手术器械，可以将来在临床工作中学习和使用。在初学阶段，需要熟悉、掌握通用手术器械的名称、用途及使用方法5「临床外科与骨科诊疗(一)手术刀包括刀柄和刀片两部分，刀柄与刀片根据不同需要设计有许多种型号。1.更换刀片法手术刀片可以更换。更换刀片时，左手握持刀柄，右手用持针器（或血管钳)夹住刀片近侧端，轻轻拾起并向前推，使刀片与刀柄脱离。安装新刀片时，与上述动作相反，先使刀柄尖端两侧没槽与刀片中孔上端狭窄部分衔接，向后拉刀片，使其根部就位。2.执刀法使用手术刀时要求既能牢稳地控制又能灵活运行，使其能在切口全长范围内比较均匀一致地达到预期的切开深度。行刀主要靠腕部及手指各关节的活动。持刀方法有4种。(1)执弓式用右手拇指与第三、四指捏住刀柄，示指放在刀片背缘上。用刀片最圆突部分，亦即刀片之最锐利部切开。此法运行灵活，动作范围大，切开平稳有力，适用于作较长的皮肤切口。(2)执笔式执刀方法与执铅笔姿势相同，用刀片之尖部切割。此法动作轻巧、精细，用于做短小切口或分离血管、神经。(3)握持式全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄之刻痕处。此法用于切割较坚韧或体积较大的组织。例如截肢、切断肌肉时常用此法。(4)反挑式常配用11号刀片。刀刃向上，刀尖刺入皮肤后向上挑以扩大切口。此法多用于小脓肿切开，可以避免损伤深层组织。(二)手术剪手术剪是仅次于手术刀的常用手术器械。按照不同需要设计，常用者有组织剪和线剪。持剪刀时，拇指与环指分别插入两侧环内。中指置于环指前，示指压在剪刀轴上。如此可以很牢稳地控制使用剪刀，保证准确、精细操作，减少操作过程中的颤动」一般情况下使用剪刀刃部之远端部分进行剪切。若遇坚韧组织需行剪开时，需用剪刀刃之根部剪开，以防损伤剪刀刃之前部，影响剪刀的锋利性，缩短使用寿命。为了避免误伤重要组织结构，手术部位的解剖必须清晰，一定要在清楚地看见两个尖端时再闭合剪刀。在伤口或胸、腹腔等深部位置剪线有可能发生误伤重要组织结构时，不得使用前端尖锐的剪刀。(三)手术镊主要用于夹持或提起组织，以便于剥离、剪开或缝合。常用的手术镊有以下两种。1.有齿镊又称外科摄或组织镊。镊子两侧尖端相对面上有一至数个牙齿可以互相咬合。齿又分粗齿和细齿。粗齿夹持力强，但对组织损伤较重。用以夹持皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧的组织，使其不易滑脱。细齿镊用于肌腱缝合及整形等精细手术。不能用有齿镊夹持空腔脏器或血管、神经等纤弱器官、结构，以免造成损伤。2.无齿镊又称解剖镊或平镊。无齿镊用于夹持纤弱组织及器官。两侧前端相对面上有横纹防止夹持物滑脱。精细的无齿镊对组织损伤极轻，用于血管、神经手术或夹取嵌入组织内的异物碎片。执镊时用拇指与示指、中指捏住镊子的中部。左、右手均可使用。在手术过程中常用左手持镊夹住组织，右手持手术刀或剪刀进行解剖，或持针器进行缝合。(四)血管钳6···试读结束···...

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图书名称：《骨科疾病诊疗思维》【作者】吉旭彬主编【页数】219【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5189-5681-4【价格】68.00【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】吉旭彬主编.骨科疾病诊疗思维.北京：科学技术文献出版社,2019.06.图书封面：图书目录：《骨科疾病诊疗思维》内容提要：作者根据骨科的基本理论与基本方法，集合自身工作经验，并吸取当前新成果、新技术编写了本书。全书共十一章，主要介绍了骨科常见病的病因病机、检查、治疗原则与方法、护理、康复、急救等内容，包括骨折、关节脱位、筋伤、脊柱相关疾病、内伤、骨关节疾病、骨关节先天性畸形、骨质疏松症、骨肿瘤等疾病。本书内容充实，详略得当，实用性强，能够为骨科医护人员的临床工作提供参考。《骨科疾病诊疗思维》内容试读第一章上肢骨折第一节锁骨骨折锁骨为长管状骨，呈“~”形桥架于胸骨和肩峰之间，是上肢与躯干间的唯一骨性连接。锁骨内侧段呈前凸，有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧段后凸，有三角肌和斜方肌附着。锁骨骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的6%，各个年龄均可发生，但多见于青壮年及儿童。【病因病机】多因肩部外侧或手掌先着地跌倒，外力经肩锁关节传至锁骨而发生，以短斜形骨折为多。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位，如图1-1所示。驹锁乳突肌图1-1锁骨骨折的典型移位直接暴力多引起横断或粉碎骨折，临床较少见。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。【临床症状】因锁骨位于皮下，骨折后局部肌肉痉挛、肿胀、疼痛、压痛均较明显，可摸到移位的骨折端，故不难诊断。患肩向内、下、前倾斜，常以健手托着患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。幼年患者缺乏自诉能力，且锁骨部皮下脂肪丰厚，不易触摸，尤其是青枝骨折，临床表现不明显，易贻误诊断，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断。X线正位照片可显示骨折类型和移位方向。根据受伤史、临床表现和X线检查即可做出诊断。锁骨外侧1/3骨折时，需要判断喙锁韧带是否已损伤，因为该韧带损伤与否直接关系到治1·骨科疾病诊疗思维·疗方法的选择和预后。不能肯定诊断时，可拍摄双侧应力X线片。即让患者坐位或站立位，以手腕各悬挂2.5~6.5kg重物（不提在手中），放松上肢肌肉，然后拍摄双肩正位X线片。如患者肩锁韧带断裂，则X线片显示为骨折移位加大，并且喙突与锁骨之间距离增宽。锁骨的胸骨端或肩峰端关节面的骨折，常规X线片有时较难确定诊断。必要时需行断层X线片检查诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以除外锁骨下神经、血管的损伤。【诊断要点】1.诊断依据(1)有外伤史。4(2)多发生于锁骨中1/3或中外1/3交界处。(3)骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。(4)X线摄片可确定骨折类型及移位情况。【志使公2.锁骨中段骨折锁骨中1/3骨折发生在肋锁韧带以内，占锁骨骨折的大部分，大多数骨折片移位甚少，内侧骨折端受胸锁乳突肌牵拉而向上移位，骨折端呈重叠移位畸形。(1)锁骨中1/3粉碎性骨折：骨折部位有明显成角，向上隆突，以内侧骨折端突出于皮下者较多，甚至刺出皮肤。局部压痛明显，有骨擦音及异常活动。(2)锁骨中1/3横断或裂纹骨折：骨折部位多在锁骨中外1/3交界处或中段。裂纹骨折除疼痛外，甚少有症状。横断骨折，内侧断端多向上移位，压痛明显，有骨擦音及异常活动。锁骨中1/3螺旋形骨折：多为传达暴力所致，局部疼痛，有骨擦音及异常活动。3.锁骨远段骨折锁骨外1/3骨折，直接、间接暴力均可引起，骨折部位在肩锁韧带与喙锁韧带之间。(1)I型骨折：肩锁和喙锁韧带均未被累及，骨折移位不大。(2)Ⅱ型骨折：骨折部位位于锁骨远段并累及喙锁韧带，该韧带呈部分或全部断裂。骨折多发生移位。(3)Ⅲ型骨折：指仅累及锁骨远段和肩锁关节的骨折。喙锁韧带无损伤或未完全断裂。锁骨移位不大，但肩锁关节囊已破裂或严重撕脱。4.锁骨近段骨折骨折发生在肋锁韧带以内，临床少见多系间接暴力所致，骨折无移位或轻度移位，常伴有胸锁关节严重损伤。5.鉴别诊断(1)胸锁关节脱位：两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。(2)有锁关节脱位：锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X线片示肩锁距离增大。【临床治疗】(1)儿童无移位骨折或青枝骨折、成人无移位的裂缝骨折及内1/3移位不大的骨折用三角巾悬吊患侧上肢1~2周即可痊愈。2·第一章上肢骨折·(2)锁骨中1/3或中外1/3有移位骨折1)手法整复：患者坐位，挺胸拾头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背侧徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可复位或改善，如仍有侧方移位，可用提按手法矫正，如图1-2所示。2)“∞”字绷带固定方法：在两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，绕过对侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，包绕8~12层。包扎后，用三角巾悬吊患肢于胸前，即为“∞”字绷带固定法；亦可用双圈固定法，如图1-3所示。一般需固定4周，粉碎骨折可延长固定至6周。大多数病例均可达骨折愈合。图1-2锁骨骨折整复法①x字绷带固定法②双圈固定法图1-3锁骨骨折固定法(3)无喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折1)手法整复：患者坐在凳子上，挺胸，上臂下垂，屈肘90°。用一布袋套过腋部，经胸前及背后向健侧牵引，作为对抗牵引，并用扩张木板撑开布袋；助手两手握住患肢上段向外上方牵引。术者一手经腋窝向上推顶肩关节，迫使锁骨远侧骨折段向上；另一手压锁骨近侧骨折段向下，使两侧骨折端达到满意复位，再稍放松向外的牵引力，使两骨折端互相嵌紧，以便进行外固定。2)固定方法：外固定主要是维持骨折近段向下，骨折远段向上。①石膏条绕压于锁骨近侧骨折端及健侧背腋部，继经伤侧上臂前侧，绕经肘部，经上臂后·骨科疾病诊疗思维·侧，将上臂及肩关节向上提拉，再压于锁骨近侧骨折段及胸前至健侧腋部及背后，继续进行2~3层石膏条形成的石膏固定，并加压整形，以保持两骨折端的对位，固定至骨折愈合，如图14所示；此法亦可用宽胶布条固定，但要注意患者对胶布的过敏，胶布脱落、松动要及时更换。图1-4锁骨骨折的石膏条固定②患者站立位，两上肢高举，包一个上齐乳头、下至髂嵴的腰围，并于腰围前后伤侧的乳线上，各按一个铁扣，待石膏围腰干固之后，将骨折手法复位，用厚毡垫一块置于锁骨近侧骨折端处，另用5cm宽的帆布带压于锁骨近侧骨折端的厚毡垫上，将带的两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当拉紧固定，使骨折端对位平整，再用三角巾悬吊前臂。③锁吊带固定法：为帆布或皮革预制，能将伤侧肘关节及上臂向上提拉，并能将锁骨近侧段向下压，固定带系于健侧胸部。将骨折手法复位后，用此吊带固定，如图1-5所示。图1-5锁骨骨折的锁骨吊带固定法④石膏条顶压法：患者站立或坐位，术者做一条8层厚70mm长的石膏条，于石膏条中间放一布带，将石膏条双重折叠在一起压紧，贴敷于伤侧腋下胸壁，上端顶于腋窝；再用8层厚80mm长的石膏条，压贴于锁骨近侧骨折端及胸前背后；另用宽石膏条绕包胸部固定以上的石膏条，维持骨折对位3)手术治疗的适应证①锁骨骨折合并有锁骨下神经、血管损伤或血管有压迫症状。②开放性骨折。③多发骨折时，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用。④畸形愈合影响功能，尤其对年轻女性，为美容考虑，可选择性应用。⑤粉碎性骨折。⑥有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折。·第一章上肢骨折·⑦陈旧性骨折不愈合。对锁骨骨折采用切开复位内固定术时应十分慎重。如需手术，应注意减少手术的创伤和骨膜的剥离范围。可采用克氏针、钢板或螺丝钉固定。术后以三角巾保护4~6周。4)康复治疗①术后康复：术后1~2周内，急性期阶段主要是消炎止痛，保持肌肉容积，因此康复的手段有低频电刺激肩关节周围肌肉，同时进行冰敷，进行等长的肌肉收缩训练。②术后5~8周内康复：此阶段手术后第2周同时增加手指握力练习，并做肩部外展、旋转的被运动或助力运动。第3周时增加肘部屈伸与前臂内外旋的抗阻练习，仰卧位时，做头与双肘撑的挺胸练习。内固定稳定者应尽早开始做肩带周围肌群的等长收缩练习。③后期阶段：骨折愈合、去除固定时即进人康复阶段。肩关节是一个非常灵活的关节，能够进行多方向的活动，包括屈曲、伸展、内收、外展、内旋，水平屈曲、水平外展等以及复合的上举动等。活动度训练时显然要照顾所有这些方向，与肩部的多方向活动相匹配的是肩关节周围的肌肉也可以分成相应的组群。④中药治疗：初期宜活血化瘀、消肿止痛药物。可内服活血止痛汤加减、损伤散胶囊，外敷接骨止痛膏或双柏散、消定膏；中期宜接骨续筋，内服可选用新伤续断汤、续骨活血汤、骨愈灵胶囊、接骨片，外敷接骨续筋药膏；中年以上患者，易因气血虚弱。血不荣筋，并发肩关节周围炎，故后期宜着重养气血、补肝肾、壮筋骨，可内服六味地黄丸，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无表征，后期不必用药。解除固定后可用外洗药外洗。⑤理疗法：可进行中药熏洗、理疗等。⑥注意事项：睡眠时须平卧去掉枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现上肢神经或血管受压症状或绷带松动，应及时调整绷带松紧度。第二节肱骨近端骨折肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干上端等解剖结构。此部位骨折称为肱骨近段骨折。【分类】Neer提出了四部分类法，是目前常用分类方法。先将肱骨近段分为四部分第一部分：肱骨头关节面；第二部分：包括肱骨大结节及其附着的冈上肌、冈下肌及小圆肌；第三部分：包括小结节及其附着的肩胛下肌；第四部分：包括结节下或肱骨外科颈的肱骨干。Neer分类法根据骨折移位部分的数量（移位大于1cm或折端成角大于45°），而不是骨折线的数量进行分类：I型：不管骨折线数量及受累结构，骨折移位均小于1cm或骨折端成角小于45°，此骨折基本无软组织断裂和骨折部分血液循环的破坏。Ⅱ型：一处骨折超过1cm或旋转45°移位，其余3个部分无骨折或虽有骨折，但无显著移位。此型包括有移位的肱骨解剖颈骨折、外科颈骨折或大小结节骨折。·骨科疾病诊疗思维·Ⅲ型：肱骨上端粉碎性骨折，其余2个部分有明显移位，另2个部分无骨折或骨折后无明显移位。包括肱骨头、肱骨外科颈部的肱骨干及一个结节的移位。N型：肱骨近段4个部分均有移位，肱骨头失去血供。一、肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm,相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，又为骨松质和骨密质交界处，常易发生骨折。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉通过腋窝，严重移位骨折时可合并神经血管损伤。【病因】多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起，若上臂在外展位则为外展型骨折，若上臂在内收位则为内收型骨折。以老年人较多见，亦可发生于儿童与成人。临床上有以下三种类型，如图1-6所示。①外展型骨折②内收型骨折③骨折脱位图1-6肱骨外科颈骨折分类1.外展型骨折受外展传达暴力所致。断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。有时远端向内侧移位，常伴有肱骨大结节撕脱骨折。2.内收型骨折受内收传达暴力所致。断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。3.肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位受外展外旋传达暴力所致。若暴力继续作用于肱骨头，可引起前下方脱位，有时肱骨头受喙突、肩孟或关节囊的阻滞得不到整复，关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧。临床较少见，若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后容易发生软组织粘连，或结节间不平滑。中年以上患者，易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。【X线表现】肱骨近端骨折的分型诊断必须依赖X线片。目前对肱骨近端骨折诊断通常采用创伤系列投照方法。包括肩胛前后位、肩胛侧位及腋位。从三个平面可以显示骨折线、骨折块的移位方向。Neer(1970)在Colma(1934)分类的基础上根据X线特点，提出将肱骨近端分成四大部分即解剖颈、外科颈、大结节、小结节等，按其骨折部位及移位状况进行分类，受到较多学者的推崇。此法将该部任何一片骨折块移位超过1cm,旋转大于45°者作为主要标准。移位较少，尚未超过1cm和45°者，仍作为“无移位”骨折来看待。分为四型，如图1-7所示：6···试读结束···...

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图书名称：《临床骨科诊疗学》【作者】赵立连主编【页数】526【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4014-3【价格】130.00【分类】骨疾病－诊疗【参考文献】赵立连主编.临床骨科诊疗学.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《临床骨科诊疗学》内容提要：本书共分为:骨科疾病检查骨科常见疾病骨科肿瘤疾病几部分，主要内容包括:骨科查体、骨科影像学检查、骨科病理学检查、手部骨折与脱位等。《临床骨科诊疗学》内容试读第一篇骨科疾病检查第1章骨科查体第一节骨科病史一、病史采集(一)项目姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、住址均应详细填写，以便分析病情和预后。常见某些骨科病与职业或地域有关，例如出租车司机及电脑操作人员易出现颈椎腰椎退行性变，某些骨肿瘤有地域高发性。(二)主诉为患者自述的主要的症状与发病时间，而不是病名。应该简明扼要，它的临床意义在于能明确患者的主要症状、部位以及发病时间，对进一步询问病史及体检有指导意义。(三)现病史应按发病及诊断治疗的时间顺序进行细致慎重地询问，并客观分析，实事求是，正确估计，要求对每个症状，尤其是具有诊断意义的阳性症状和对鉴别诊断有关的阴性症状应详细描述，骨科常见的症状如疼痛、跛行、畸形、关节僵硬、无力、功能障碍等，对以上症状均应进行分析。例如疼痛：应了解疼痛发生的情况、日期，是突然起病或缓慢发生，发病前有无外伤史或其他诱因，是否伴有其他症状：疼痛的部位开始于何位，是否向其他部位蔓延或放射，有无游走性：疼痛的性质是胀痛、酸痛、刺痛、烧灼样痛、麻痛、放射性痛还是跳痛：疼痛发生的时临床骨科诊疗学间是夜间还是白天，是持续性痛还是间歇性痛，疼痛持续的时间及发作的频率。影响疼痛的因素：与季节、气候有无关系，是否晨起后发病，活动后减轻，做什么动作、多大活动时能加剧疼痛，休息后是否好转或保持何体位时疼痛减轻，接受过哪些治疗，治疗的时间、地点、方法、疗效如何。其临床意义在于通过现病史的询问及描述来指导进一步的临床查体及必要检查，以便做出相应诊断及鉴别诊断。(四)既往史描述既往身体状况，以及有无结核、肝炎等传染病史，相关手术史及外伤史。其临床意义在于通过对患者既往身体情况的了解有助于目前的诊断以及做出相应的治疗计划，估计本次就诊与既往病史的相关程度，判断有无手术的禁忌证，预防可能发生的各种并发症。(五)个人史描述患者的经历、职业，特别是工作姿势、饮食习惯，有无难产，有无地方病接触史，女性患者应询问月经及生育史，其临床意义在于通过这些资料结合病情做出相应的诊断。如居住高氟区的患者有氟骨症的可能，易继发多段椎管狭窄症和后纵韧带、黄韧带骨化：先天性畸形可能在胚胎期发生，也可能由于难产或使用产钳造成；长期酗酒或服用激素类药物可导致股骨头坏死：长期坐姿不良易发生腰椎间盘突出症等。(六)家族史询问家族中有无结核病、肿瘤、先天性畸形、血友病等患者，并可以总结该病是否有遗传倾向。二、病史资料与临床意义在临床上，医生所记录的一般资料应该包括病史中的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史和全身体格检查及骨科情况，以及常规辅助检查。这些一般资料都具有相当重要的临床意义。与临床表现相结合，对诊断和治疗具有指导性的作用。以下从6个方面阐述不同疾病的病史与临床表现的特点。2第一篇骨科疾病检查(一)骨折及关节脱位患者的病史与临床特点对于骨折及关节脱位患者首先应明确其受力的方式（高处下落、车撞、打击、机器轧伤、跌倒、挤压、扭转等)、性质（直接、间接、肌肉或韧带牵拉、积累性暴力等）和轻重程度。这些对了解损伤部位及骨折类型有很大帮助。其次，了解患者受伤时的体位环境（寒冷、炎热、潮湿等)和身体情况，最后了解患者在受伤前后的局部和全身情况，以便初步确定受伤部位，排除或考虑慢性病或内脏损伤。骨折及关节脱位患者的临床特点：(1)疼痛和压痛：骨折部位都有不同程度的疼痛和压痛。不全及嵌插骨折疼痛不明显者，用拇指、示指从两端向疑有骨折处轻轻捏挤，压痛最明显的部位即为骨折处。(2)局部肿胀、淤斑和畸形：骨与软组织的血管破裂、局部出血、肿胀、软组织薄、骨折浅表、出血多时，血肿可透过撕裂的肌膜及深筋膜渗入皮下，使皮肤变色，形成青紫色淤斑。如骨折处出血多、肌肉丰厚、肌膜完整、出血不能外溢，加以骨折严重移位，肌膜内压力增高可影响局部血运引起组织缺氧，严重时可导致缺血性挛缩。肌肉少、骨折即在皮下，肿胀严重时容易发生水泡。(3)功能障碍：骨折后发生功能障碍有4个主要原因：疼痛：肌肉反射性痉挛，肌肉失去应有的杠杆；软组织破坏：关节脱位。(4)畸形：骨折端移位可以出现肢体短缩、旋转、侧突及成角等畸形。(5)异常活动及骨擦音：是完全骨折的典型表现，但如已明确骨折诊断则不必再做异常活动及骨擦音试验，以免增加患者的痛苦，加重局部血管神经损伤。(二)脊柱疾病临床表现及病史采集脊柱疾患病种繁多，疾病所表现出的临床表现也都不同。以下简述常见脊柱疾病的临床症状表现。1.颈椎病(1)神经根型颈椎病患者的症状：此型多见，占50%一60%，患者多为40岁左右，从事非体力工作或长期伏案工作者多发，男性和女性无显著差别。劳累、轻伤后，或“落枕”后，开始为颈肩痛，几天后疼痛转移至一只手的2个或3个手指，麻胀明显，在转头或提东西时感到疼痛难忍。持物不稳，患者间或有头晕、头痛，入睡时须将手放在额头上以减轻疼痛。颈部活动受限，后伸时症状加重，咳嗽、排尿时都会增加疼痛，患肢有沉重感，握力减弱。由于3临床骨科诊疗学C4、5,C5、6和C6、7发病率最高，病情进展，患者表现为颈肩部触电样痛，前臂桡侧痛，放射到手的桡侧3指痛，服用止痛片不能有效缓解，大多数患者此时开始就诊。(2)脊髓型颈椎病患者的症状：患者多为40岁以上，发病慢，有“落枕”史，约20%患者有外伤史，患者多先从下肢双侧或单侧发麻、发沉开始，随之行走困难，下肢各组织肌肉发紧，抬步困难，不能快走。重者步态不稳，跑步困难，双脚有踏在棉花上的感觉，颈发僵，颈后伸时易引起四肢麻木，常看不完一场电影。接着出现一侧上肢或两上肢麻木、疼痛、手无力，拿小物体常落地，不能扣衣服扣子。重者写字困难，甚至不能自己进食，生活完全依靠别人照顾，部分患者后期出现尿潴留或尿频、排便困难等大小便功能障碍。此病一开始为脊髓侧束、椎体束受压或刺激症状。间或有交感神经受影响而出现头晕、头痛，半身出汗多等症状。躯干症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，称为“束带感”。有的患者诉说有似铁丝在身上缠绕而紧得喘不过气的感觉。(3)椎动脉型颈椎病患者的症状：患者主要表现为眩晕，可为旋转性、浮动性、摇晃性或下肢发软站立不稳、有地面倾斜或地面移动等感觉。头颈部伸屈或做侧弯及旋转时可诱发眩晕或使其加重。许多患者还伴有头痛、视觉障碍、卒倒、吐字不清、喝水反呛、吞咽困难，单瘫、偏瘫或四肢瘫（多属轻瘫），面部感觉异常，晕厥甚至昏迷等症状。(4)交感型颈椎病患者的症状：交感神经兴奋的患者多表现为头痛或偏头痛、头晕。在旋转时加重，并有恶心、呕吐、眼裂增大、视物模糊，心跳加速，心律不齐，心前区疼痛，伴多汗、耳鸣、听力下降。交感神经抑制的患者表现为头昏眼花，眼睑下垂、流泪、鼻塞，心动过缓，血压偏低，胃肠蠕动增加或嗳气等。(5)食管型颈椎病患者的症状：患者一般年纪较大，以出现并逐渐加重的吞咽异物梗阻感就诊，无其他神经症状，仅仅表现为进食尤其是较硬食物时有明显的食管梗阻不适，注意吞钡检查，应与食管癌相鉴别。2.腰椎间盘突出症患者的症状80%的患者年龄在20~50岁。男性多于女性，多数有外伤史，患者主要症状是下腰痛和坐骨神经放射痛。一般首先仅表现有腰痛，过2一3个月才出现坐骨神经痛，经过休息或物理治疗后可好转，但轻微扭伤或负重活动后又可复发，复发时绝大多数患者表现为与上次同侧同样的症状。少数患者可出现对侧坐骨神经痛，如双侧同时出现症状则为横贯性突出或左右后外侧同时突出所致。腰腿痛开始时，间隔时间多为半年或一年，以后反复发作，间隔逐渐缩短，症状逐渐加重。坐骨神经痛起始于腰部，沿臀部到大腿后部小腿外侧至足跟或足趾。疼痛的范围与神经根被椎间盘压迫的程度有关。个别患者疼痛起始于小腿4第一篇骨科疾病检查外侧，患者常可指出疼痛放射路线及区域。半数患者因为咳嗽、打喷嚏或便秘腹部用力而疼痛加重，卧床休息则减轻，有的站立时疼痛较轻，坐下反而加重。突出物较大可顶起神经根，患者只有在侧卧屈髋屈膝如虾米状体位时，疼痛才稍轻。患者在早期可有下肢疼痛过敏。病程较长者或神经根受压较重者，出现下肢麻木或感觉迟钝。中央型椎间盘巨大突出者，可发生大小便异常或失禁，马鞍区麻木，可出现足下垂。有部分患者感觉下肢发凉，无论冬夏都要盖厚被，也有一部分患者单侧或双侧下肢水肿，这与腰部交感神经受刺激有关。3.腰椎管狭窄症的患者症状患者典型表现为神经源性间歇性破行，即当患者直立或行走时，下肢产生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致不得不改变站立的姿势或停止行走，而蹲下或以其他某种姿势休息片刻，症状可减轻或消失。然后再度继续行走或站立，再次出现上述症状需被迫再次休息。每次行走的距离或直立持续的时间一般为数十米至二三百米或数分钟至十多分钟。这种患者的痛苦可能主要在双侧小腿、足部，也可在大腿后侧、外侧及前侧，可为双下肢，也可为单侧下肢，或在不同时期出现在不同的下肢。无论是哪种类型的椎管狭窄症，大多数患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛，疼痛一般比较轻微，卧床时则消失或减轻。腰前屈不受限，甚至可过度前屈，而后伸活动往往受限。退变性椎管狭窄症患者常常发生腰部扭伤或劳损，此时可能出现下腰部局限性压痛、肌肉痉挛及活动受限等症状。神经根管狭窄的患者会引起相应的神经根受压迫与受刺激症状及体征，患者多表现为间歇性跛行，某些则表现为持续性神经根症状。多数为痛、麻痛、胀痛，疼痛的程度轻重不等，但多数不剧烈，平卧休息后可明显缓解。神经根症状的部位与受压神经根有关。上腰部神经根受压其疼痛可放射到腹股沟部：大腿前侧、外侧或下腰椎神经受压，其放射疼痛多发生在小腿的后侧、后外侧、前内侧及足部。大多数患者神经根症状常常伴有相应的神经根性分布区针刺觉减弱，痛觉异常，肌力减弱及腰反射异常。有些中央管狭窄的患者会导致骶尾神经压迫，而出现马鞍区的症状与体征及括约肌功能障碍的症状。4脊柱结核患者的症状部分患者有结核接触史或其他部位的结核病史，早期患者可无任何症状，亦可有全身不适、倦怠无力、食欲不振、消瘦、午后低热、盗汗等。小儿发热可能比较明显，老年人由于反应较差，发热症状可不典型。由于此病为慢性、消耗性、进行性疾病，故大部分患者会有营养不良及贫血。早期患者可有患部局部疼痛，活动后加重，休息后减轻。部分患者疼痛症状较重，影响行走及工作，甚至发现寒性脓肿，严更时脊柱可呈后突畸形。颈椎、胸椎结核压迫脊髓时，患者5临床骨科诊疗学可出现痉挛性瘫痪。压迫较重者，可出现完全截瘫并有明显的感觉障碍平面：压迫较轻者，可出现不完全截瘫伴有不同的临床症状，可仅有运动障碍，也可合并感觉障碍及括约肌障碍。腰椎结核压迫马尾神经，表现为下肢弛缓性瘫痪。无论颈椎结核还是腰椎结核均可刺激脊神经而引起单侧或双侧的神经根刺激症状。5脊柱肿瘤患者的症状脊柱肿瘤可发生于脊柱的任何部位，其发生部位以颈椎居多，其他依次为胸椎、腰椎、骶椎，但脊索瘤好发于脊柱的两端。脊柱肿瘤的发生率占全身肿瘤的6.6%，其中一半为恶性的，恶性脊柱肿瘤有50%为转移瘤，且常发生于下部脊柱的椎体上（腰椎gt胸椎gt颈椎)。脊柱肿瘤症状的特点以脊神经受累、疼痛并持续加重为主，体表多不易触及肿块。现脊柱肿瘤患者多无明显消瘦、衰竭等表现，因而除注意检查局部有无畸形、肌肉痉挛、压痛及活动受限外，应全面细致地进行神经系统检查，包括感觉功能检查、生理反射、病理反射以及肌力测定。(三)骨肿瘤患者的病史与临床表现骨肿瘤一般男性比女性多见，有些骨肿瘤有其好发年龄。如骨肉瘤、骨软骨瘤、骨囊肿等好发于10~20岁，骨巨细胞瘤多见于20~40岁，多发性骨髓瘤、转移瘤则多为40岁以上。解剖部位对肿瘤的发生也有重要意义，许多肿瘤多见于长骨生长最活跃的部位即于骺端，而骨骺则通常很少受影响。四肢骨上的骨瘤最为多见，如骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤等；脊索瘤多见于骶骨，软骨瘤好发于手、足各骨。良性肿瘤及瘤样病变病程较长，可达数年、数十年之久。恶性肿瘤病程较短，一般仅数周或数月。骨肿瘤主要有以下临床表现：(1)疼痛与压痛：良性骨肿瘤或瘤样病变一般不痛或仅有轻微疼痛，但骨样骨瘤剧痛难忍，良性肿瘤恶变或合并病理骨折，疼痛可突然加重。恶性肿瘤或转移瘤生长迅速，病史短，均有明显疼痛，开始时为间歇性、轻度疼痛，以后很快发展为持续性剧痛，尤以夜间明显，一般止痛剂难以奏效。(2)局部肿胀与肿块：良性骨肿瘤一般无软组织肿块或肿胀，骨软骨瘤的骨性突起可使局部软组织隆起，恶性骨肿瘤早期局部肿胀或肿块一般也不明显，肿瘤穿破骨皮质向软组织发展时，常常出现软组织肿胀或肿块，且常伴有皮肤血管充盈及皮温增高。(3)功能障碍：因疼痛或肿块可影响患肢活动，尤以近关节部位的肿瘤为明显，病期较长，可致肌肉萎缩，关节屈曲挛缩，出现各种畸形。病理骨折不仅造成功能障碍，而且增加了6···试读结束···...

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图书名称：《骨科诊疗图解》【作者】杨君礼主编【页数】581【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5349-9470-8【价格】158.00【分类】骨疾病-诊疗-图解【参考文献】杨君礼主编.骨科诊疗图解.郑州：河南科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《骨科诊疗图解》内容提要：本书在第3版的基础上修订而成，作者参考大量文献资料，结合自己丰富的临床和教学经验，以图解形式介绍了骨科基本检查和诊疗技术，包括骨科检查工具、病史采集和基本检查方法，肌肉、肌腱、神经、血管检查、骨折、骨关节脱位检查与处理原则，石膏固定、骨牵引与骨科常用穿刺技术，骨科常见病诊疗方法，以及椎体影像学检查等。本书内容丰富，资料翔实，插图近2000幅，对提高骨科诊疗基本功具有实用性指导价值，适合骨科年轻医师、基层外科医师和医学院校师生阅读参考。《骨科诊疗图解》内容试读骨科一般检诊近代医学跟随着高科技的迅速发展，新的诊断技术不断出现，精密仪器和新的检查1.1骨科常用检查工具方法应用日益广泛，但详细询问病史及正确的物理检查仍然是诊断疾病的最基本、最重检查台用硬板床，检查各关节及肢体活要的手段，物理检查和仪器检查的相互结合，动度时，尽可能使用各种检查工具，以得到完能有效减少误诊、漏诊和延误诊断。骨科的善、正确的检查结果。常用的工具有直尺，软物理检查仍以视、触、叩、听为基本要求。问尺，各关节量角器，前臂旋转测量器，枕骨吊诊是完善病历、判断伤情轻重，排除其他合并锤，大头针，棉签，冷、热水玻璃管，叩诊锤，听伤的重要步骤，视、触、叩、听是掌握伤情第一诊器，描记笔等（图1-1）。手资料的最基本方法。叩诊锤枕骨吊锤前臂旋转测量器2骨科诊疗图解罗盘式测角器肩关节测量器360°测角器双叉式测角器指关节测角器图1-1骨科常用的检查工具(3)伤后有无昏迷、恶心、呕吐，有无醒后1.2病史采集及基本检查再昏迷。(4)伤后急救和搬运的方式及当时的治1.2.1问诊疗情况。(5)育龄期妇女要询问是否怀孕。1.2.1.1骨折与脱位(6)有无心脏病、癫痌、精神及神经系统(1)创伤发生的时间、地点，暴力的性质、疾病和其他部位肿瘤。方向与强度。(7)既往有无骨折或关节脱位史。(2)受伤时的姿势、距离地面的高度，致1.2.1.2急性化脓性炎症伤物的大小、重量等。(1)发病急骤还是缓慢，病前有无高热或1骨科一般检诊3同时伴有高热和寒战。(4)有无疼痛、感觉运动障碍。(2)局部近期有无外伤史。1.2.1.7脊髓灰质炎后遗症(3)近期有无身体其他部位感染或炎症，(1)病前有无发热史，发热程度、持续时如皮肤、口腔、咽喉炎症等间，有无抽搐，热退后肢体活动情况(4)以往局部有无红、肿、热、痛现象。(2)后遗症状为热退后多长时间出现，恢1.2.1.3慢性化脓性炎症复速度及时间。(1)有无急性发作病史、开放性骨折或局(3)做过什么治疗（包括手术治疗、石膏部碰伤。固定)，效果如何。(2)有无病理骨折、窦道有无死骨排出。1.2.1.8腰及坐骨神经痛(3)伤口有无反复流脓或红、肿、热、痛现(1)患者职业、工作姿势，有无扭伤史。象，分泌物有无恶臭。(2)是否反复发作，症状只限于腰部还是(4)治疗经过，使用过那些抗生素，效果腿部，有无下肢放射痛，疼痛与咳嗽和喷嚏有如何。无关系。1.2.1.4骨关节结核(3)症状与气候变化的关系是否密切，有(1)患者的生活习惯、职业。无间歇性跛行。(2)有无肺、胃肠及泌尿系统结核病史及(4)有无下肢或会阴部感觉异常。家庭结核史1.2.1.9膝关节半月软骨损伤(3)有无潮热盗汗，关节肿胀时有无红(1)当时受伤的姿势，伤后有无肿胀，是肿、热、痛，与天气变化有无关系。否是习惯性。(4)下腹部、腰背部、大腿部有无包块。(2)膝关节疼痛的时间、与气候的关系，(5)冷脓肿和窦道形成的时间，是否经过是内侧痛还是外侧痛，有无弹响、交锁等。抗结核治疗，所用药物及剂量等。(3)上下楼梯有无酸痛无力，下蹲疼痛部1.2.1.5骨肿瘤位。(1)有无外伤史。(4)做过何种治疗，效果如何。(2)包块生长速度、疼痛与肿瘤出现的先1.2.2视诊后关系、起病缓急程度如何。(3)全身有无发热、寒战，有无黑粪和血1.2.2.1面部及全身观察尿、略血或咳痰，有无近期内消瘦和乏力。(1)呈急性病容还是慢性病容，表情是否(4)如有他处肿瘤，以前做过什么检查和痛苦、淡漠，是否烦躁不安；有无急性失血的治疗。口唇苍白或发绀，应答是否切题。1.2.1.6畸形疾病(2)体态的胖瘦、姿势是否端正、步态是(1)畸形何时开始，是先天性的还是后天否平稳。性的。(3)身体的前面、侧面、后面，站位、坐位(2)先天性畸形应询问患者母亲孕期有仰卧位、俯卧位时是否被动或主动。无高热、创伤、营养失调、精神抑郁或感冒史。(4)躯干和四肢的轴线粗略观察是否垂分娩时是顺产还是难产，是头位产还是臀位直或相等，是否长短对称。产或产钳助产1.2.2.2局部观察(3)畸形出现前有无高热、抽搐、昏迷，有(1)有无肌肉萎缩、肌痉挛，包块颜色有无营养不良、腹泻、少见阳光。无青紫、发红、苍白，有无红、肿、热、痛表现4骨科诊疗图解有无静脉怒张和线形发红。股骨外髁与对侧做比较，若传导音减弱，则有(2)局部有无瘢痕、创面、窦道、分泌物、骨折的可能。组织肿胀。肿胀为弹力性肿胀还是凹陷性肿1.2.4.4头顶叩击试验胀。多用于检查颈椎病。用拳头轻轻叩击患1.2.2.3病理改变观察者头顶部，若肢体出现麻木或放散痛时为阳(1)有无畸形，包括脊柱四肢是否对称，性。生理曲度是否改变1.2.5听诊(2)肢体有无旋转、成角、短缩、增长。各关节有无屈曲、过伸、内收外展、内翻外翻畸1.2.5.1常见的弹响和骨摩擦音形。(1)关节或韧带有异常，活动时可产生不同的响声，多伴有相应的临床症状，叫弹响1.2.3触诊(aig).1.2.3.1压痛触诊(2)骨折后活动肢体时出现的骨折端碰(1)动作由浅到深，由小到大。注意压痛撞声叫摩擦音(creitu)。的部位、深度、范围、程度(3)髋部、肩部关节囊松弛时出现的响声(2)痛的性质，有无局限性压痛、放射性叫咯噔声(clickig),患者若无临床症状时可压痛、真性压痛、感应性压痛等。不做任何处理。1.2.3.2局部异常改变的触诊1.2.5.2摩擦音和摩擦感的病理(1)有无异常活动度及摩擦感，有无皮下(1)粗糙的关节摩擦音或摩擦感：提示关捻发音。节软骨面不平滑，说明有骨性关节炎(2)有无包块及其部位、大小、硬度、活动(2)比较清晰或迟钝的短促响声：多为关度，与基底是否粘连，边缘是否整齐。节软骨的破裂或关节内游离体。(3)各骨突点标志有无异常改变，肌力和(3)柔和的关节摩擦音或摩擦感，多为慢肌张力情况。性滑膜炎。(4)局部的温度和湿度、张力、皮肤敏感(4)膝关节轧音：膝关节伸屈时闻及一个度。短促而较大、粗糙的轧音，同时伴有关节震动则为盘状半月板，已破裂。1.2.4叩诊(5)搅砂样摩擦音：关节运动时出现持续1.2.4.1轴心叩击痛（传导痛）的搅砂样摩擦音，而无丝毫疼痛感，通常是神用于检查髋和股部疾病。疑有骨折、损经性(Charcot)关节炎的特征伤、病变时，用拳头叩击患肢足跟部位，在相1.2.5.3肌腱摩擦音或摩擦感应的病变部位出现疼痛时为阳性。(1)手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，在伸或屈1.2.4.2棘突叩击痛时可听到一声清脆的弹响，故名弹响指。因使用叩诊锤轻轻叩击脊柱各棘突，出现肌腱通过狭窄的腱鞘而引起。疼痛的部位即是骨折或炎性病变的部位。(2)肌腱摩擦感多见于手部，在桡骨茎突1.2.4.3骨突起点叩击试验处，多为外伤所致：在掌部，手指结核性屈肌多用于不能确定的骨折或软组织损伤时腱腱鞘炎中的摩擦感最显著」与听诊结合使用。如疑有股骨骨折时，可将1.2.5.4皮下捻发音或气肿听诊器放置于股骨粗隆上，然后叩击髌骨或(1)创伤性：最常见肋骨骨折后皮下气1骨科一般检诊5肿，往往说明肋骨断端刺破肺，空气渗入皮下(3)某些恶性肿瘤形成的动静脉瘘，也可组织。有时颈部挫伤也可出现皮下捻发音。听诊到类似的杂音。(2)感染性：在开放骨折并发气性坏疽时，可在皮下出现捻发音。1.3正常体态与姿势(3)手术性：在缝合手术切口时，周围组织中的遗留气体于术后数天内可在伤口周围1.3.1体态触及。1.2.5.5血管搏动声体态是指人体轮廓（图1-2）。根据体态来(1)肿瘤压迫动脉时，用听诊器可听到动分析人体健康状况。由于人体胖瘦、高矮不脉的搏动声。同，在骨骼发育上异常，在形体上各有不同，往(2)在动静脉瘘中可听到与脉搏节拍相往导致各关节或骨骼的退行性病变不相同。同的吹风样杂音。健壮型瘦弱型肥胖型图1-2正常身体形态6骨科诊疗图解1.3.2姿势人体姿势分优、良、劣、最劣四种。可根据姿势来判断容易受伤和劳损的部位（图13)。图1-4巨大发育图1-5肢端肥大症良劣最劣图1-3身体姿势中线1.4先天畸形与发育畸形人体有三个不同生长发育旺盛期：第1次在5岁左右；第2次在10岁左右；第3次图1-6软骨发育不全图1-7侏儒症在青春期。青春期骨骺损害可影响肢体的长短；原发性脊柱侧弯在青春期发展特别快，生长停止后则不再发展。脑下垂体生长1.4.1侏儒症的几种类型激素分泌过多致骨骺生长过度所引起的巨大发育（图1-4）体态高大而匀称。脑下垂(1)矮小但身材匀称，比例正常，智力等体生长激素分泌过多仅影响膜内化骨形成也无异常者可见于遗传性或垂体性侏儒症。引起肢端肥大症（图1-5）。躯干发育正常(2)矮小且四肢短小或畸形，可见于软骨而四肢短小是软骨发育不全（图1-6）的特发育不全症（图1-6）、先天性成骨不全症（图1征。甲状腺功能不足或缺如可引起侏儒症8)、承溜病（图1-9）、胱氨酸病、糖原贮积病等。(图1-7)。(3)矮小而下肢过短，如呆小病（图110)肾上腺异常性早熟，阴毛过早出现，第二性征发育早（图1-11）；大骨节病等。···试读结束···...

2022-09-09 河南省骨科学会 河南骨科医院

图书名称：《骨科疾病临床诊疗》【作者】徐东主编【页数】215【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5189-6072-9【价格】68.00【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】徐东主编.骨科疾病临床诊疗.北京：科学技术文献出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《骨科疾病临床诊疗》内容提要：本书从骨关节疾病、肘关节疾病、腕手关节疾病、先天性关节疾病、脊柱损伤、上颈椎损伤、下颈椎损伤、胸腰椎骨折与脱位、颈椎椎管狭窄症、颈椎病的病因及诊断、颈椎病的治疗展开阐述，既对各部位关节疾病进行了详细介绍，又对临床常见脊柱疾病的诊疗技术，结合了作者临床经验，实用性强，能够用于指导解决骨科临床工作的常见问题，是一本适用于各级医护人员的临床参考用书。《骨科疾病临床诊疗》内容试读第一章肩关节疾病第一节关节损伤与脱位一、肩部骨折肩部是上肢与躯干的连接部位，是上肢功能活动的结构基础。其主要由肩胛骨、锁骨和肱骨上端组成，并由韧带、关节囊和肌肉相互连接，形成肩部的四个关节：盂肱关节、肩锁关节、肩胸关节及肩胛胸壁关节。肩关节为全身最灵活的球窝关节，可做屈、伸、收、展、旋转及环转运动，由于活动范围较大，容易受到损伤。(一)肩胛骨骨折1.概述肩胛骨由于自身的解剖特点，其骨折在临床上相对少见，多在遭受高能量暴力的情况下才发生骨折，肩胛骨骨折占肩部骨折的3%~5%，占全身骨折的0.5%~1.0%。2.损伤机制及分型多为高能量损伤。Zdravkovic-Damholt分型是肩胛骨骨折常用的分型系统，将肩胛骨骨折分为：I型，体部骨折；Ⅱ型，骨突部骨折：Ⅲ型，肩胛骨外上部位的骨折，包括肩胛颈和肩盂(图1-1)。肩峰关节面缘突上缘肩胛切边上角肩峰冈上窝盂上结节肩胛切迹肩钾冈外侧角冈下窝肩脚颈外侧角内侧缘盂下结节肩颈盂下结节肩胛下窝内侧缘外侧缘外侧缘下角A.前面观；B后面观图1-1肩胛骨1·骨科疾病临床诊疗·3.临床表现肩胛骨骨折后可出现肩背部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍。查体可见肩胛部肿胀、局部压痛、肩关节活动障碍、外展受限，因此有假性肩袖损伤的特征。同时检查有无肋骨骨折、血气胸、腋神经损伤等。4.相关检查(1)X线检查：包括肩胛骨特殊位置照片。但由于肩胛骨的特殊形态及位置，X线片对骨折发现率并不高。(2)CT检查：对于复杂的肩胛骨骨折，尤其是涉及肩胛盂、肩胛颈的骨折，三维CT重建对治疗非常重要。CT三维重建可以对骨折做出准确分型以制订治疗方案、手术人路及为内固定的选择提供可靠的依据。(3)MRI检查：MRI检查可以判断是否存在喙肩韧带的损伤。5.治疗(1)非手术治疗：适应于部分青壮年肩胛骨骨折、骨折移位小的稳定性骨折。三角巾悬吊3心4周，早期肩关节功能康复锻炼。(2)手术治疗：手术指征①移位大于5~8mm肩峰骨折，下陷畸形，妨碍肩峰下关节活动；②移位大于8m的肩胛冈骨折，影响功能；③喙突骨折压迫神经血管束或存在喙肩、喙锁韧带损伤；④肩胛颈骨折横断面或冠状面上成角畸形大于40°，骨折移位大于10mm⑤粉碎性肩胛骨骨折或肩胛骨体部外缘骨折刺入盂肱关节；⑥孟缘骨折合并肱骨头脱位，有肩关节失稳，骨折移位大于10mm⑦盂窝骨折累及盂窝前部1/4或后部3/4，关节面阶梯移位在3~5mm以上。手术方式包括切开复位、内固定，同时修复损伤、断裂的韧带。固定方式根据患者骨折的具体特点、部位、年龄等选择异型钢板、重建钢板、螺钉或克氏针等。(二)锁骨远端骨折1.概述锁骨远端骨折是一种常见的肩部骨折，多为直接损伤。骨折占锁骨骨折的12%~15%，占全身骨折脱位的4.4%~5.9%，锁骨远端骨折往往伴有喙锁韧带断裂，骨折近端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，骨折远端受上肢重力的牵引向下移位，使得骨折断端分离，为不稳定骨折，治疗棘手，骨折不愈合的发生率高达30%。2.锁骨远端骨折的分型Neer将锁骨远端骨折分为三型：I型，喙锁韧带完整，骨折无明显移位；Ⅱ型，骨折明显移位伴有喙锁韧带断裂；Ⅲ型，骨折累及肩锁关节关节面（图1-2至图1-4）。3.临床表现骨折后骨折断端常常发生移位，出现肿胀、疼痛和皮下瘀斑。患者往往对活动肩部感到恐惧，常用健手保护患肢于内收保护体位。通常可触及骨折断端。还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，判断有无血管神经损伤。2·第一章肩关节疾病·图1-2NeerI型锁骨远端骨折图1-3NeerⅡ型锁骨远端骨折图1-4NeerⅢ型锁骨远端骨折4.相关检查X线片检查包括前后位胸片，双侧肩锁关节前后位片、腋位片，标准的前后位胸片通常已经足够诊断锁骨骨折和观察骨折移位的程度。胸片应该包括胸锁关节和肩锁关节，还应该包括肱骨近端以及肺尖。对于Ⅲ、V、V型锁骨远端骨折，还可以做薄层CT扫描及三维重建，更好地显示锁骨后移的程度。5.治疗(1)非手术治疗：对于锁骨远端骨折的I型和Ⅱ型损伤，骨折端移位轻微，可以采用非手术治疗。目前认为只需颈腕吊带制动即可，预后良好。3·骨科疾病临床诊疗·(2)手术治疗：适应于锁骨远端骨折移位明显伴有肩锁关节脱位者。可选择锁骨钩接骨板固定，利于肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合。提供一个稳定无张力的环境下修复及进行早期肩关节功能康复锻炼。(三)肱骨近端骨折1.概述肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，通常波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，部分患者同时发生肱骨头脱位，少数病例合并臂丛神经损伤，国外常称之为“uolvedfracture”。多为直接或间接暴力损伤所致。特别是老年人，由于存在骨质疏松，轻微外力即可导致骨折。肱骨近端骨折占全身骨折的4%~5%，其中有15%是复杂、不稳定骨折，近年来发病率持续升高。2.分型目前临床上常用的是Neer分型和AO分型。Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分类法，此分类法是按照移位骨块的数量（移位gt1cm或成角gt45°，否则不能认为是移位骨块)而不是骨折线的数量进行的分类。Neer分类法包含骨折解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素，可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头血液循环状况的估计，从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后。3.临床表现患者肩部肿胀、疼痛、功能障碍；伤后24一48小时胸壁、上肢、肘关节和前臂可出现明显的瘀血。可触及骨擦感。还需要检查胸壁、肋骨骨折，应该注意是否有胸腔内损伤。同时要仔细检查血管神经，肱骨近段骨折后，邻近的臂丛和腋神经很容易受伤。4.相关检查肱骨近端骨折的影像学检查包括肱骨前后位、侧位和腋位。X线片可以清楚地显示骨折状况。有时需要医生轻轻外展患肢并在拍片时有人扶住胳膊保持正确位置。CT扫描和三维重建可以获得更加详细的骨折信息。MRI很少用于肱骨近端骨折的评估，但可以帮助了解相关的软组织损伤情况和创伤后早期的骨坏死。5.治疗(1)非手术治疗：适应于无移位或轻度移位的肱骨近端骨折。对儿童和老人肱骨近端骨折，尤其合并骨质疏松者，多数学者主张先行保守治疗。治疗的方法有闭合复位夹板外固定、三角巾悬吊、骨牵引、肩人字石膏固定、外展支架固定等。早期开始肩关节功能康复锻炼。(2)手术治疗：适应于有移位明显的骨折。如无其他禁忌证，应采取手术治疗。1)闭合复位、经皮克氏针固定术：闭合复位或利用钢针撬拨复位，对肱骨头血供干扰小，肱骨头坏死率较低。骨折复位后可采用经皮克氏针固定术或外固定架固定术，具有并发症少、康复期短等优点。2)髓内钉固定：肱骨近端交锁髓内钉可增加骨内固定物的接触表面，从而减少骨小梁劳损。髓内针固定肱骨近端骨折可分为单针固定和多针固定，前者有Polaru钉、Siru钉，后者包括U形钉、J形钉。3)接骨板螺钉内固定：肱骨近端锁定接骨板固定是近年来肱骨近端骨折治疗的一大进步。4·第一章肩关节疾病·适用于骨质疏松性骨折，且接骨板四周的缝合孔可穿过环扎钢丝或缝合线，吸收旋转肩袖的张力，从而保证复杂骨折的初始高稳定性，以便早期活动4)人工肩关节置换：肩关节置换术包括半肩关节置换术和全肩关节置换术。人工肱骨头置换术在肱骨近端新鲜骨折中应用指征是：老年肱骨头粉碎性骨折；Neer四部分骨折并脱位：部分有骨质疏松和小肱骨头骨折片的老年三部分骨折并脱位；老年关节面骨折累及40%~50%:部分解剖颈骨折内固定无法使用。全肩关节置换适应于骨折之前存在肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等以及其他适应于肱骨头置换术的骨折。二、肩锁关节与胸锁关节脱位(一)肩锁关节脱位1.概述肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致，肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%,肩锁关节脱位发生率占所有骨折脱位的4.00%~5.98%。男性发病是女性的5~10倍。年龄lt30岁占多数，其中大部分是轻度损伤和半脱位。肩锁关节由锁骨的外侧面与肩峰的内侧面构成滑膜关节，是上肢与躯干之间的一个重要连接点，对肩胛骨和上肢起支撑作用。纤维关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带及其周围附着的三角肌和斜方肌的部分腱性组织参与维持肩锁关节的稳定，关节运动主要依靠周围肌肉的收缩来完成。肩锁关节脱位可导致关节周围韧带不同程度损伤、断裂，导致关节不稳（图1-5）。肩锁韧带餐锁韧带图1-5肩锁关节及韧带2.分型根据影像学上锁骨相对于肩峰移位程度及肩锁关节和喙锁韧带撕裂的程度，肩锁关节脱位采用Rockwood等分型方法：I型，肩锁关节韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整；Ⅱ型，肩锁关节破坏，关节间隙增大，喙锁韧带损伤，喙锁间隙轻度增宽；Ⅲ型，肩锁关节韧带破坏，肩锁关节脱位，喙锁韧带破坏，喙锁间隙大于正常肩关节的25%~100%；Ⅳ型，肩锁韧带破坏，喙锁韧带完全破坏，肩锁关节脱位并伴有锁骨向后移位进入或者穿透斜方肌；V型，肩锁关节韧带破坏，喙锁韧带破坏，肩锁关节脱位，三角肌和斜方肌与锁骨远端分离；Ⅵ型，肩锁关节韧带破坏，喙锁韧带破坏，肩锁关节脱位，锁骨向肩峰或喙突的下方移位，喙锁间隙变小或者发生倒转，三角肌和斜方肌与锁骨远端分离（图1-6）。，5·骨科疾病临床诊疗·TyeIVTyeVTyeMI图1-6肩锁关节损伤Rockwood分类3.临床表现患者常常有明确的外伤史，直接暴力引起者在肩部受力区可以出现擦伤、挫伤和肿胀。肩锁骨关节脱位查体可以发现肩锁关节处有轻度肿胀与压痛。对于Ⅲ型以上的损伤，患者往往会用手托住伤侧肘部避免上肢晃动加重疼痛，显露双肩可以发现患侧肩部低于健侧而锁骨远端却明显突起，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉，严重者喙锁间隙也可以出现疼痛、压痛和肿胀。急性肩锁关节损伤的诊断相对容易，琴键征阳性，Scarf试验与O'Brie试验阳性4.相关检查肩锁关节X线片检查包括：双侧肩锁关节前后位片、腋位片及Zaca斜位片，特殊情况时可摄应力X线片。V型肩锁关节脱位损伤时做CT检查可以更好地显示锁骨后移的程度。5.治疗(1)非手术治疗：对于RockwoodI、Ⅱ型损伤，可以采用保守治疗。最常见的方式是简单止痛，局部冰敷治疗，舒适宽阔的胸颈吊带悬吊可减少上肢下垂而减轻症状。损伤之后的前8~12周应该避免对抗性体育活动及举重等，伤后6个月肩关节部位可能仍有疼痛等不适。对这些患者，如果损伤后3个月仍有持续的明显疼痛则应该考虑手术治疗。RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，复位后用胶布固定或石膏条固定。但这种方法容易发生皮肤压疮等并发症，许多患者难以忍受。(2)手术治疗：对Rockwood分型N、V、M型损伤目前多主张手术治疗。肩锁关节脱位手术要考虑如下几个原则：①肩锁关节达到精确复位，恢复锁骨外侧端关节表面的垂直与水平稳定：②修复或者使用自体（局部的或远处的）/异体韧带替代撕脱的韧带，尽可能达到原有的生物力学形态；③在损伤的韧带牢固愈合之前，复位及重建的韧带必须有足够的稳定性，以免再移位；④一旦修复或重建的韧带牢固愈合，坚强的内植物或暂时性的稳定装置应该尽早去除，6···试读结束···...

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图书名称：《临床神经外科诊疗》【作者】夏佃喜著【页数】196【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-5539-0【价格】50.00【分类】神经外科学-诊疗【参考文献】夏佃喜著.临床神经外科诊疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《临床神经外科诊疗》内容提要：本书分别从中枢神经系统创伤、中枢神经系统肿瘤、功能性神经外科疾病、脊柱脊髓疾病和其他疾病等内容，系统介绍了神经外科学常见疾病的临床治疗实践及国内外研究进展和前沿动态。本书内容全面详尽，可供临床神经外科医师做“案头书”参考使用。《临床神经外科诊疗》内容试读第一章颅脑创伤颅脑创伤在平时和战时均常见，仅次于四肢伤，平时主要因交通事故、坠落、跌倒等所致。战时则多因火器伤造成。多年来，尽管在颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究方面取得了许多进展，但其死亡率和致残率依然高居身体各部位损伤之首。颅脑创伤导致头部软组织损伤、颅骨变形、颅骨骨折，进而造成脑膜、脑血管、脑组织及脑神经等损伤，有时合并颈椎、颈髓、耳等有关器官的损伤。因颅脑创伤造成颅内出血或严重脑挫裂伤等，可迅速导致脑水肿、脑血肿、颅内压增高和继发脑疝，这些都将造成严重的后果或致死。所以，对颅脑创伤的防治、抢救工作，应引起高度重视。早期对颅脑创伤的临床表现和病情发展机制的理解，是以外伤的局部机械作用的因素为基础的，随着对颅脑创伤患者的治疗和观察，发现患者多有脑缺氧的现象，继之出现脑水肿脑肿胀等一系列症状，又提出了物理化学变化的理论。顿脑创伤的病理生理的变化是多方面的，复杂的，它的机制当前尚不能用某一种理论做出全面的解释，而只能彼此相互补充，这也正是严重颅脑创伤的治疗至今仍不能取得更加满意效果的主要原因。第一节流行病学颅脑创伤流行病学是应用流行病学的原理和方法对一个国家、地区或社区的颅脑创伤患者的病因及流行病学特征进行调查并分析其特点，以便有针对性地提出有效的对策和措施并加以防控，从而减轻其危害。颅脑创伤流行病学是一门近代新兴的学科，因其涉及的领域较为广泛，其准确的流行病学资料仅见零散报道，缺少权威和系统性的数据。目前对颅脑创伤流行病学研究的主要内容包括发生率、地域分布特征、伤因分析等。颅脑创伤的发生率与不同国家的社会经济发展程度有密切的关系，发达国家对交通设施和规章制度维护均周密，而欠发达国家的交通运输机动化程度较低，创伤发生较少严重程度均较低，发展中国家虽然其经济得到快速发展但道路改善相对滞后且交通安全管理明显不足，与此相关的道路交通事故显著增高。颅脑创伤发生率与社会经济发展趋势呈显著相关，对于深入研究颅脑创伤的预防控制体系有极大的参考价值。近年来，随着研究者对轻型脑外伤的关注，研究者对社会活动相头颅脑创伤流行病学表示出极大的兴趣，如美国橄榄球运动和加拿大冰球运动造成的轻型重复颅脑创伤逐渐得到流行病学研究的关注。目前，对急性颅脑创伤的流行病学特征报告最多的国家是美国，发生率波动在62.3~546/10万人年，从整体上看，美国等发达国家的颅脑创伤发生率呈下降趋势。急性颅脑创伤的死亡率和病死率资料提示.20世纪80年代至2003年，死亡率最高的是20世纪90年代非洲，达80/10万人年，最低的是20世纪80年代我国城市6.3/10万人年，农村9.72/10万人年，美国·临床神经外科诊疗·介于(14~30)/10万人年。由于资料不全，尚需继续观察积累。报道病死率最高的国家是印度，50%的重型颅脑创伤患者死亡，最低是瑞典为0.9%。目前，我国颅脑创伤病死率为4%~7%.不包括死于现场、运送途中及出院后死亡的患者，只能作为参考，不能作为流行病学依据。50年来急性颅脑创伤的发病率、死亡率、病死率统计资料又与研究方法的不同有很大的差异，即使在医学统计资料较为完善的西方发达国家，也缺乏系统的连续的资料，在统计方法上也有很大的出入。急性颅脑创伤的病因依据社会经济和文化的发展阶段及时间不同有很大差异。战争时期的颅脑创伤原因主要是火器伤，各国均一致，但和平时期各国则有所不同，主要是根据各国的经济发展水平不同而有所差异。各国各民族均有其不同的社会文化和习惯传统，中国曾经是自行车生产的大国，在经济欠发达时期，发生车祸的车辆除机动车之外就是自行车，而在美国虽然道路交通事故导致的颅脑创伤发生率不断下降，但枪伤、运动伤则有所增加，随着人们对战场创伤的关注的增减？爆震伤相关的颅脑创伤也成为新的门类。我国颅脑创伤的主要原因是道路交通事故，在大量建筑项目的开展过程中，高处坠落伤等也成为致伤原因之一。我国道路交通事故成为急性颅脑创伤的主要原因，文献报道占急性顿脑创伤的50%~70%,每年致死10万人，对健康和经济造成严重的危害和巨大损失，我国道路交通事故伤的主要特点是机动车在短时间内迅速增加，事故烈度较大。但近来随着“酒驾人刑”等交通管理措施的严格实施，道路交通事故伤总体呈下降趋势，在某些发达地区下降程度更为明显。道路交通事故的发生主要与环境因素、驾驶员经验、非机动车和行人的影响有关。坠落伤也是颅脑伤的主要伤因。高空作业中不系安全带，阳台坠落等常导致急性颅脑损伤，我国20世纪60年代中报道的急性颅脑创伤的主要病因是坠落伤，至今仍是颅脑创伤病因的第二位或第三位。颅脑创伤的其他原因主要是跌伤，跌伤是日常生活中的常见的创伤方式。随交通事故创伤逐渐下降，对跌伤导致的颅脑创伤应引起重视；另外，还有暴力创伤，指石块、木棍等打击头部致伤，造成颅脑创伤的程度与暴力的大小及头部被击中的部位而定；运动伤，常见于拳击及散打运动员被击中头部，足球、橄榄球、冰球等运动中的严重头部创伤或多次轻型损伤造成的累计效应。亦有火器伤，系弹片、子弹直接致伤颅脑部位产生的损害，多为开放伤。第二节脑损伤机制一、生物力学机制颅脑损伤是指由机械负荷力包括暴力和应力所造成的功能和结构的损伤。脑损伤主要是由于组织内部的相对运动而引起。当一个暴力作用于颅脑结构时，颅脑结构将会产生变形和加速度，其力学和生物学的反应主要决定于获得的能量及接触的面积，机械力对组织的影响与作用时间的长短及组织变形的梯度有关，包括组织的移位、速度和加速度及加速度的变率，当着力持续时间短暂时，增加速度的变化可导致损伤的加重，而着力持续时间较长时，损伤的程度取决于加速度的大小。脑组织的应力是造成脑损伤最终的直接原因，其应力可由不同的机制产生，即颅骨变形、角加速度、压力梯度一直线加速度及颅颈交界的运动。头颅结构的复杂2·第一章颅脑创伤·性及不同负荷的作用特点产生了不同的颅脑损伤机制。典型的头部外伤，冲击力的持续时间为5~20m,这种打击产生的接触力负荷很强，但持续时间很短，随后这种运动便产生惯性。因此导致脑损伤的主要作用可以是接触力负荷，也可以是惯性力负荷。一个较轻而尖锐的物体打击头部所产生的改变仅仅在冲击点的局部，而一记对面部的重拳可不产生脑颅的变形，却可造成致命的脑损伤。根据负荷力的特点，尤其是持续时间，将脑损伤的负荷力分为三种类型，即撞击力负荷、冲击力负荷及静态（挤压）负荷，不同的力学现象在脑的不同部位可产生不同的功能和结构的改变。单纯的冲击性负荷意味着所产生的接触效应可以忽略，因为惯性，头部的运动可包含三种形式，即直线运动、旋转运动、颅颈部的过伸和过屈。直线运动是指头的重心沿一条直线运动，而旋转是围绕头的重心转动，正常情况下，这些运动是同时发生的，而运动的中心位于重心的外面，而且经常在颅外。这样的运动被认为是成角的或是轴心的运动。颅骨的直线运动导致脑组织对颅骨的绝对运动或相对运动，而且会产生颅内压的改变。在接触应力的对侧部位，短暂的负压会产生空泡现象，而这些空泡的崩溃可产生脑损伤。虽然这些效应主要与头的线性运动有关，但压力的改变可能部分与压力波通过脑组织有关，即接触性负荷效应。在头部旋转运动中，脑的运动落后于颅骨，产生的应力作用于脑和颅骨-硬脑膜之间的桥静脉上，也作用于脑组织本身，可使桥静脉断裂而发生硬膜下血肿，损伤脑实质及其血管组织，导致广泛的轴索损伤及出血。颅颈交界的过曲和（或）过伸已被认为是脑挫伤形成的一个独立的损伤机制，l961年Friede和Geerke证实了齿状突周围颈髓的过伸同时伴有局部病理形态学的改变和脑震荡。但也可能是颈椎传递给脑干的剪应力所造成的后果。二、细胞生物学机制研究发现许多脑损害因子参与这一机制。至今为止研究比较集中的有3个方面：①神经递质及其受体的兴奋性毒性及其细胞内信使传递的异常。②氧自由基的损害作用。③钙超载。现将作用较为明确的几种损害因子及机制简述如下。(一)乙酰胆碱颅脑损伤后脑脊液内乙酰胆碱的浓度明显升高这一现象在实验研究和临床病人中均以得到证实，其升高的程度与脑损伤的严重程度及预后密切相关。此后发现，颅脑损伤后脑组织内毒蕈样胆碱能受体的数量和亲和力均发生异常改变，颅脑损伤前给予受体拮抗药可明显减轻实验动物伤后的神经行为功能障碍，毒蕈样胆碱能受体亚型M1受体的拮抗药也可获得相类似的疗效，说明乙酰胆碱及其M,受体的异常改变参与了顿脑损伤的某些病理机制。乙酰胆碱及其M1受体参与颅脑损伤的可能机制为突触前释放的乙酰胆碱(ACh)在其与突触后质膜的毒蕈样胆碱能受体结合后，通过G蛋白激活磷脂酶C(PLC),使二磷酸磷脂酰肌醇(PIP2)裂解为甘油二酯(DG)和三磷酸肌醇(IP,)。IP3一方面作用于内质网膜而促进内质网内钙离子的释放，另一方面可被磷酸化为IP,,后者可激活质膜上的钙离子通道，通过内质网的钙离子释放和钙离子通道的开放使钙离子在胞质内的浓度升高。DG在钙离子的协同下激活细胞质内以非活性形式存在的PKC,激活的PKC立即移位与膜紧密结合，这一过程称为PKC的移位，而且这种移位被认为与磷酸化离子通道蛋白、泵和受体的功能密切相关。3·临床神经外科诊疗·(二)兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸(EAA)是指谷氨酸、天冬氨酸等一类可对突触后神经元起兴奋作用的氨基酸类递质。动物实验证明，脑外伤后数分钟至2h脑细胞外液的谷氨酸和天冬氨酸含量增加10多倍，谷氨酸可诱导星形细胞发生肿胀，采用兴奋性氨基酸拮抗药可减轻创伤性脑水肿、减少外伤后血-脑屏障的蛋白渗出，提示兴奋性氨基酸参与了创伤性脑水肿的某些病理过程。最近的研究表明颅脑损伤后兴奋性氨基酸的细胞毒性作用是通过激活细胞膜受体，由细胞膜受体的异常兴奋所介导的。其中NMDA受体过度激活可能是介导这一细胞毒性作用的主要成分，其作用也最强。其介导的脑细胞损伤的机制与乙酰胆碱M受体异常兴奋的作用机制相似。(三)钙离子实验研究表明，颅脑损伤后脑组织内钙含量在无脑挫裂伤的动物中钙含量显著升高，持续达48，而有脑挫裂伤的动物脑组织内钙含量升高更为明显，持续时间可达4d以上，并证明颅脑损伤后细胞内钙离子浓度的升高系细胞外大量钙离子内流所引起。颅脑损伤后导致细胞内胞质钙离子浓度升高的主要机制：①钙离子通道的开放。②细胞膜的离子泵功能障碍。③线粒体和内质网钙库的钙积聚作用减弱和钙库内的钙向胞质内释放。④细胞内结合游离钙的能力下降。钙离子在细胞内的急剧升高现已被认为是颅脑损伤后细胞死亡的“最后共同通道”。神经元内钙离子浓度的升高可导致一系列的病理效应：①钙与线粒体膜结合可阻断ATP的产生，使所有依靠ATP的细胞代谢活动中止。②激活磷脂酶，产生氧自由基而破坏细胞膜的结构。③细胞内游离钙的增加可激活细胞内多种降解酶，从而进一步破坏细胞膜的完整性，使细胞外的物质进人细胞内。④可加重乙酰胆碱和谷氨酸对神经元的兴奋性毒性作用。正是基于对颅脑损伤后神经元内钙超载的研究，人们试图采用各种钙通道阻滞药来阻止由钙超载引发的一系列病理生理过程，至目前为止研究最多的是L型电压控制的钙离子通道阻滞药一尼莫地平。对尼莫地平能否降低严重颅脑损伤患者的死亡率尚存在不同的意见。(四)氧自由基在颅脑损伤后一系列病理生理过程中氧自由基介导的脂质过氧化反应起着十分重要的加重继发性脑损害的作用。氧自由基通过与细胞膜性结构中的多价不饱和脂肪酸双键发生反应，改变神经细胞膜、脑微血管内皮细胞膜及其细胞器膜的结构与功能，并通过损害血-脑屏障，使这一反应在颅脑损伤后脑水肿的形成和发展中起着重要作用。氧自由基能与膜蛋白中的氨基酸残基直接发生反应，使细胞膜蛋白的一级结构受到损害。氧自由基还可与胞质膜上酶蛋白分子的巯基发生反应，从而改变多种激酶、载体、受体和抗原等的结构和功能。脑组织含有丰富的溶酶体，氧自由基也能破坏溶酶体膜，使大量溶酶体释放至胞质内，导致神经元的变性和坏死。·第一章颅脑创伤·第三节颅脑伤伤情分类颅脑创伤包括原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤是指直接暴力作用于颅脑，引起脑损伤，包括脑震荡伤、脑挫裂伤和原发性脑干损伤。继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿，继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害，控制继发性脑损伤是颅脑创伤临床治疗的主要目标。结合临床实际及其病理变化特征的颅脑创伤分类，对其治疗和预后判定有着重要意义。各国学者，多年来一直在试图结合临床表现和病理的统一，提出更加完善的分类方法，以指导抢救治疗工作。现将临床常用伤情分类方法介绍如下。一、急性闭合性颅脑损伤的分型1960年我国神经外科专家首次制订了“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，订出了我国对急性颅脑创伤的分类，已在我国各地广泛地使用。1.轻型(1)伤后昏迷时间0~30mi。(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。2.中型(1)伤后昏迷时间12h以内。(2)有轻微的神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。3.重型(1)伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。(2)有明显神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4.特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。以上分类用于颅脑开放性创伤时，尚须在诊断上注明有开放性创伤。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性损伤。二、格拉斯哥昏迷评分l974年格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeadale与BryaJ.Jeett发表格拉斯哥昏迷评分(Glagowcomacale,GCS),是医学上评估颅脑损伤患者昏迷程度的指标，目5·临床神经外科诊疗·前国内外广泛用于评估颅脑伤伤情。具体评分体系如下。(一)睁眼4分-自发睁眼。3分-语言吩咐睁眼。2分-疼痛刺激睁眼。1分-无睁眼。(二)语言5分-正常交谈。4分-言语错乱。3分-只能说出（不适当）单词。2分-只能发音。1分-无发音。(三)运动6分-按吩附动作。5分-对疼痛刺激定位反应。4分-对疼痛刺激屈曲反应。3分-异常屈曲（去皮质状态）。2分-异常伸展（去脑状态）。1分-无反应。昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷评分是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。用于判定颅脑伤伤情时，轻型伤13~15分，中型伤9~12分，重型伤3~8分。常将评分为3~5分的患者判断为特重型颅脑创伤。因插管气切无法发声的重度昏迷者其语言评分以T表示。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。GCS评分是现行应用最为广泛、为国际认可的伤情分类体系。三、影像学分类方法(1)1991年，Marhall等根据美国创伤昏迷资料库资料总结颅脑伤病人的CT影像学特征提出重型脑外伤CT分类方法，并经改良。简述如下。1)弥漫性损伤I型：CT检查未见明显颅内病变。2)弥漫性损伤Ⅱ型：脑池可见，中线移位小于5mm,无大于25cm3的高密度占位。3)弥漫性损伤Ⅲ型：脑池受压或消失，中线移位小于5mm,无大于25cm3的高密度占位。4)弥漫性损伤N型：中线移位大于5mm,无大于25cm3的高密度占位。5)需手术清除的占位：任何占位，可经手术清除。6)不需手术清除的占位：高密度或混杂密度占位大于25cm3不能手术清除。(2)AdrewMaa等介绍了鹿特丹脑外伤CT分类法。1)基底池0分正常。1分受压。6···试读结束···...

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图书名称：《神经外科诊疗常规》【作者】高一鹭【丛书名】临床医疗护理常规【页数】131【出版社】北京：中国医药科学技术出版社,2020.09【ISBN号】978-7-5214-1994-8【价格】59.00【分类】神经外科学-诊疗【参考文献】高一鹭.神经外科诊疗常规.北京：中国医药科学技术出版社,2020.09.图书封面：图书目录：《神经外科诊疗常规》内容提要：本书是神经外科临床工作规范指南，根据原卫生部《医师定期考核管理办法》的要求，由北京医师协会组织全市神经外科专家、学科带头人及中青年业务骨干共同编写而成，介绍了神经外科医师日常工作的基本知识和技能。体例清晰、明确，内容具有基础性、专业性、指导性及可操作等特点，既是神经外科医师掌握应知应会的基本知识和技能的指导用书，也是北京市神经外科领域执业医师“定期考核”业务水平的唯一指定用书。本书适合广大执业医师、在校师生参考学习。《神经外科诊疗常规》内容试读第一章一般技术常规一章◇第一节神经外科病案记录一、神经外科患者的病史采集一般技术常规准确系统地采集神经外科患者病史是正确诊断疾病的首要条件，必须给予充分的重视，应在临床工作中认真执行。病史采集应始终遵循客观、真实、公正的态度进行，耐心倾听患者陈述，避免暗示，要条理清晰。一份符合诊断需要的病历主要包括下述几个方面的内容。1.一般项目病历号、姓名、性别、年龄、住址、联系电话等，需详细填写，便于随访。2.主诉主诉应简洁、精炼、重点突出，不要用医学术语来表示。3.现病史神经外科患者的病历记录应特别注意下列病史内容。(1)颅脑外伤的病案应重点记录受伤时间、致伤原因；头部着力部位及运动方向；受伤当时的意识状态，昏迷时间；有无近事遗忘（近时记忆障碍），伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。(2)可疑有颅内压增高的患者，应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等。应记录发病后神经系统体征及其他症状，如肢体力弱、语言障碍等，以及出现的顺序及进展情况。(3)有癫痫发作史的患者，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐发作开始部位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发作，呈强直性还是阵挛性。抽搐发作时有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、二便失禁。还要详细记载是否系统规范使用及如何使用抗癫痫药物，疗效如何。(4)脑血管意外的患者要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史，发病诱因、病后症状及病情进展，以及既往有无类似发作史。(5)是否到其他医院就诊及就诊情况，检查结果及治疗效果等。(6)除常规全身系统体格检查外，要按顺序认真全面进行神经系统检查，对危急患者应重点检查生命体征，包括意识、瞳孔、眼底、眼动、肢体活动、深浅反射和病理反射。4.既往史包括心血管疾病、内分泌及代谢性疾病、感染性疾病、外伤手术、中毒、过敏肿瘤、免疫性疾病、输血病史。许多儿童患者需特别询问生长发育病史，如母亲怀孕期有无严重感染、缺氧、子痫；是否高龄初产、足月顺产；有无室息、发绀、惊厥黄疸；小儿何时会说话走路、学习成绩如何、儿时生过何病等，这些对许多遗传性疾病、先天性畸形、脑性瘫痪等疾病有较高诊断价值。神5.个人史指患者主要个人经历，如文化程度、职业、工种、出生地、烟酒嗜好、吸毒、性外病、生活爱好、曾经去过何地等。诊疗6.家族史对于确诊神经系统遗传性疾病十分重要。如家族中有无肿瘤、癫痫、偏头痛、肌萎缩、近亲结婚、与患者类似的症状规二、神经外科患者的体格检查1.常规全身系统体格检查包括头部、面部、颈部、肢体、脊柱等部分。2.神经系统检查应进行神经系统的全面检查，对危急患者应重点检查生命体征、意识、瞳孔、眼底、眼动、肢体活动、深浅反射和病理反射。第二节辅助检查1.实验室检查应进行血型检查，血、尿常规检查，血钾、血钠检查。对准备手术的患者应做凝血功能测定以及肝、肾功能，乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病相关免疫学检查；如怀疑有颅内感染，且无腰椎穿刺禁忌证，可行腰椎穿刺测压力及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物定量和细菌学检查。对有内分泌异常可能的患者，应检查内分泌功能如血清泌乳素、生长激素、皮质醇激素、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。2.影像学检查应常规进行头部CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及相应某些特殊位置的X线片。MRI检查能提供更多的诊断信息。根据病情需要行脑血管造影等检查。X线摄片对于诊断颅骨骨折、颅内金属异物等疾病仍有重要意义。3.心、肺功能检查心电图、超声心动图、胸部X线平片。4.其他检查经颅多普勒超声、颈部血管超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电位、脑血流图单光子发射断层扫描(SPECT)、正电子发射断层扫描(PET-CT)检查等，可视临床需要选用。5.病理检查手术切除的病变以及穿刺抽吸的囊液等标本，应进行化验和（或）病理学检查。申请中需描述术中肉眼所见第三节术前常规准备1.签署手术知情同意书：术前向患者家属（患者）讲清可以选择的治疗方法、手第术目的和意义、能达到的预期效果、可能出现的术后并发症（如疾病不能治愈，术后章病变可能复发以及手术意外等问题)。对一些特殊诊疗项目需要强调使用的必要性。须征得患者家属（患者)的同意，双方签字。2.签署输血意外知情同意书：除老幼患者外，尽量采用自体输血。对外伤、动脉瘤、动静脉畸形及良性肿瘤的手术，采用术中自体血回吸收。如可能输异体血，应向技术常规家属（患者）说明输血可能发生的意外，如过敏反应、肝炎等，并签署输血意外知情同意书。3.签署麻醉意外知情同意书。4.酌情备血。5.其他准备：术区备皮，术前一日晚10时后禁食水；对特殊患者术前一日晚可给予镇静剂以消除紧张。6.过敏试验：根据患者的过敏史，做抗生素、特殊检测剂（如碘剂）和一些麻醉剂的术前敏感试验。第四节术后治疗1.转运过程中防止震动患者头部。2.全麻术后患者应留置ICU病房观察，有条件者在麻醉恢复室清醒后转送监护病房。3.根据手术情况，每30~120分钟观察一次病情，包括生命体征、神志及神经系统体征。4.鞍区手术应特别注意记录出入量、电解质变化等。5.术后4~6小时患者仍未清醒，应进行急诊CT检查。6.在患者情况允许下，为了解肿瘤切除程度，可在术后48小时内行加强MRI扫描。7.根据具体情况给予脱水、激素、抗癫痫治疗。8.继续治疗术前合并症。0039.术后第一天应更换敷料一次并检查切口情况，以后如切口无渗出，可不更换敷料。切口7~10天拆线。10.若患者术后体温持续升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化以及细菌培养+药物敏感试验，选择适宜的抗生素，控制感染。如确有颅内感染，可每日腰椎穿刺放液，或行腰大池持续外引流，持续监测直至脑脊液细胞数正常为止。第五节出院医嘱1.明确休息时间。何时门诊复查（包括神经系统体格检查、神经电生理及神经影神经外科诊像MRI或CT检查)。2.出院后继续使用的药物，要求具体写出药品通用名、剂量、使用方法、用药持续时间。疗常规3.是否需要放射治疗、化疗。4.是否需要其他专科继续治疗。5.其他一些需特别交代的事宜。004第二章颅脑损伤第第一节一般原则颅脑损伤颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故、自然灾害、坠落、跌倒、爆炸、火器伤以及各种钝器或利器对头部的伤害。常与身体其他部位的损伤合并存在。1.急诊颅脑损伤患者接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志、瞳孔等体征变化，询问病情，确定格拉斯哥昏迷评分（Glagowcomacale,GCS)及分型。全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢等合并伤，及时行头部CT检查，做出初步诊断以及适当的急诊处置。根据病情决定是否就地抢救或直接进人手术室施行急诊手术。2.救治原则抢救生命（心一肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，多发伤或复合伤联合救治。3.各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，颅内血肿钻孔引流术，颅内血肿开颅清除术，去骨瓣减压术。4.综合治疗降低颅内压，改善脑循环，止血药物、抗癫痫药物及抗生素使用，保持水、电解质平衡，全身营养与能量支持。5.危重患者抢救及监护，生命支持治疗。6.康复治疗预防、对症治疗各种外伤后并发症和后遗症，高压氧，功能锻炼，神经功能恢复，精神心理治疗。第二节头皮损伤005一、头皮血肿头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位，又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。【诊断标准】1.临床表现(1)局部肿块皮下血肿，局部肿块一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误诊为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜下组织疏松，不受颅缝限制，可扩散范围较广。骨膜下血肿，其特点是多局限于某一颅骨范围内，以颅缝为界。(2)休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或神贫血。2.实验室检查外(1)血常规化验了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。珍(2)临床意义血红蛋白下降表明出血严重。3.影像学检查常(1)头部X线摄片包括正位、侧位及血肿部位切线位平片。(2)其他必要时可考虑行头部CT,以除外颅内异常。【治疗原则】1.非手术治疗较小头皮血肿在1~2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4~6周吸收。采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不首选穿刺抽吸。2.手术治疗巨大头皮血肿出现明显波动时，为促进愈合，在严密消毒下可行穿刺抽吸，其后加压包扎，尤其是儿童患者。包扎松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织循环障碍，出现眶内及耳后积血，严重者可出现头皮坏死。二、头皮裂伤头皮裂伤系由锐器伤或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而导致出血较多，可引起失血性休克。【诊断标准】1.临床表现(1)活动性出血接诊时常能看到头皮创口有动脉性出血。(2)休克创口较大、婴幼儿、就诊时间较晚患者可有失血性休克的临床表现。2.实验室检查(1)血常规化验了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。(2)临床意义血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重。0063.影像学检查（应在急诊止血后进行）》(1)头部X线摄片：包括正位、侧位和创口部位切线位平片。(2)必要时可考虑行头部CT,以除外伤口内异物及颅内异常。(3)需检查创口深度、污染程度、创面内有无骨折或碎骨片；如果发现有脑脊液或脑组织外溢，需按“开放性颅脑损伤”处理。【治疗原则】头皮供血丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。多采用一期全层缝合。若缝合张力过大，可适当松解创口周围头皮，减少张力。其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素并给予补液、输血等。···试读结束···...

2022-09-09 医学神经外科 外科学神经系统

图书名称：《简明神经外科手册》【作者】龚会军，周厚俊主编【页数】418【出版社】昆明：云南科技出版社,2016.07【ISBN号】978-7-5416-9883-5【分类】神经外科学-手册【参考文献】龚会军，周厚俊主编.简明神经外科手册.昆明：云南科技出版社,2016.07.图书目录：《简明神经外科手册》内容提要：本书共有14章，从最基础的解剖及生理开始，强调基本的神经解剖知识与神经科查体，同时对于常见的神经科症状及病因做了广泛的探讨，对于神经外科疾病部分，尽量采用公认客观的学说来呈现给读者，使读者对导致神经系统症状的可能性有一个相对全面的了解。《简明神经外科手册》内容试读第一章|神经系统解剖DIYIZHANGSHENJINGXITONGJIEPOU第一章神经系统解剖一、头皮(一）头皮1.皮肤：包括表皮与真皮，内含汗腺、皮脂腺、毛囊、血管、淋巴等。2.皮下组织：由众多纵行纤维隔构成，内含脂肪、血管、神经。3.帽状腱膜：白色坚韧膜状结构，前部连额肌，后部连枕肌，两侧与颞浅筋膜相连。4.帽状腱膜下层：结构疏松，有导血管与颅内静脉窦相通。5.骨膜：位于颅骨表面，在颅缝处与颅骨结合紧密。(二)头皮的血管、神经与淋巴引流1.血管：头皮血液供应丰富，动静脉伴行，吻合丰富。分前、侧、后三组。前组：眶上动脉与滑车上动脉，来自眼动脉；侧组：颞浅动脉，为颈外动脉末支；后组：耳后动脉与枕动脉。2.神经：皮神经多于血管伴行，分前、侧、后三组。前组：眶上神经与滑车上神经，侧组：耳颗神经，后组：枕大神经、枕小神经与耳大神经。3.淋巴：头皮内有大量淋巴管，颅顶无淋巴结，汇流至头颈交界处淋巴结。二、颅骨(一）颅骨的构成与分界1.构成：颅骨共8块：额骨、筛骨、蝶骨与枕骨各1块，颗骨、顶骨各2块。2.颅盖与颅底分界线：枕外粗隆一上项线一乳突根部一颗下线一眶上缘一眉弓。(二)颅盖部的解剖1.颅盖骨：可分为外板、板障与内板。内板与外板为密质骨，板障为松质骨。2.颅盖外面：由颅缝将颅盖骨连接，矢状缝一两侧顶骨结合处，冠状缝一顶骨与额骨结合处，人字缝一顶骨后缘与枕骨结合处，鳞状缝一颞骨与额顶枕骨结合处，此处骨质菲薄。3.颅盖内面：由于脑回、蛛网膜颗粒、静脉窦和脑膜血管压迫，颅盖内侧面凹凸不平。包括：矢状窦沟-颅盖内面中线处窄条纵行沟，上矢状窦压迫所。致蛛网膜颗粒简明神经外科手册SHOUCE压迹一矢状窦沟两旁对称性圆形凹陷。脑膜血管沟一容纳脑膜中动脉和静脉。相号程时glaella上孔健骨uraoritalorame上颜骨一视神轻管oticcaal骨lacrimaloe中甲颜竹zyomaticoc下每甲取下孔cochaifracritalforame领孔一metalforame领降凸下领什颅（前面观）Thekull..Aterioraect中健media破蓉礼结节F领》林庭装礼机forame代管大礼城透用批外箱上rotuerace颅底外面Theexteralurfaceoftheaeofthekull第一章神经系统解剖DIYIZHANGSHENJINGXITONGJIEPOU鸣冠critagalli官孔foramececum板小cririformlateleerwig文义前沟重体窝hyohyialfoa视神经管前床突ticcaaclioidroce后味突一圆孔oteriorclioidroceforamerotudum领南体沟carotidulcudoeumellae脑眼中动脉沟期同孔ulcuformiddleforameovalemeigeala.破裂孔岩下窦沟foramelacerumulcuforiferioretroaliu韩孔fo国ameioum内门itemalacout三叉种轻鼓省盖trigemialimreiotegmetymai状降起膏庭水管外1一arcuataemiece·岩上窦沟乙状窦沟lcuforuer国ulcuforigmoidiuguf可ae石下种经管斜坡hyogloalcaal小转窝枕骨大孔cereellarfoa枕内静itemalocciitalcret颅底内面Theiteralurfaceoftheaeofthekull(三)颅底部内侧面的解剖1.颅前窝：以蝶骨嵴为分界，由额骨眶板、筛板、蝶骨小翼和蝶骨体前部构成，容纳额叶。前部中线处的骨嵴叫作鸡冠，为大脑镰前部附着处。两侧为多孔的筛板，嗅丝由此入颅。额骨眶板上有凹凸不平的许多小骨嵴。2.颅中窝：位于蝶骨嵴与颞骨岩部之间，由蝶骨体、大翼、颞骨岩部前面和颞鳞构成，容纳颞叶。中间部由蝶鞍构成，中部为垂体窝，窝的前方为鞍结节，两侧为视神经孔，后方的骨板为鞍背，两侧外上角扩展处为后床突。颞颗骨岩部前面有弓状隆起，外侧为鼓室盖，岩部近尖端有三叉神经压迹，岩骨尖与蝶骨体围绕成破裂孔。蝶骨大翼与小翼之间为眶上裂，大翼根部由前向后有圆孔、卵圆孔与棘孔。3.颅后窝：位于颗骨岩部后方，由枕骨、蝶骨体和部分颗骨构成，容纳小脑半球。窝的中央为枕骨大孔，前为斜坡，后为枕内嵴。两侧有横窦沟，延续为乙状窦沟，止于颈静脉孔。枕骨大孔两侧有舌下神经管，颢骨岩部后面有内耳门。(四)顿底孔道通过的结构1.颅前窝：颅底孔道仅有筛孔，内有嗅丝通过。2.颅中窝：颅底孔道包括视神经孔（内有视神经、眼动脉通过），眶上裂（内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经第一支、眼静脉通过)，圆孔（内有三叉神经第二支通过)，卵圆孔（内有三叉神经第三支通过），棘孔（内有脑膜中动脉），破裂3简明神经外科手册SHOUCE孔（内有颈内动脉）。3.颅后窝：颅底孔道包括内耳孔（内有面神经、听神经通过），颈静脉孔（内有舌咽神经、迷走神经、副神经、乙状窦通过)，舌下神经管（内有舌下神经通过），枕骨大孔（内有延髓与脊髓交界处、椎动脉通过）。(五)骨性标志在体表的投影1.枕外粗隆：位于枕骨后方突出的骨结节，深面为窦汇。2.顶骨结节：位于耳后上方6cm,偏后1cm,深面为缘上回。3.额骨角突：位于额骨外侧端突起部分，为翼点入路颅骨钻孔时的标志。4.翼点：位于额、顶、颗、蝶骨交界处，颧弓中点上方两横指（或3.5~4cm)处。5.星点：位于顶骨、枕骨、题骨乳突交界处，深面为横窦转为乙状窦的部位。6.冠矢点：位于冠状缝与矢状缝交点，在鼻根至枕外粗隆的连线前1/3交界处。7.人字点：位于矢状缝与人字缝交点，在枕外粗隆上6cm。(六)颅缝的体表投影1.冠状缝：位于冠矢点到颧弓中点的中上2/3。2.人字缝：位于人字点到双侧乳突根部的中上2/3。3.矢状缝：位于冠矢点与人字点的正中连线。三、脑膜鸟过领前高领内动体critagalliateriorcraialfoaiteralcarotida.嗅球动眼神经'olfactoryuloculomotor.嗅来制膜中动肤olfactorytractmiddlemeigeala.一视神轻otic.静车神经稀斗trochlear.ifudiulum一领中窝三义种经middlecraialfoatrigemial.一展神轻否下神经aducet.hyogloal.一面。前庭蜗神经facial.advetiulocochlear乙状窦舌限.迷走神经igmoidiuglooharygeal.advagu.颅后离明神经oteriorcraialfoaacceory.“小睛幕横窦一tetoriumofcereellumtravereiu脊萄ialcord汇一coflueceofiue上矢状窦uerioragittaliu硬脑膜（内面观）Cereralduramater..Iteralaect4第一章|神经系统解剖DIYIZHANGSHENJINGXITONGJIEPOU三义种经trigemial.大精罐上矢状窦cereralfaluerioragittaliu,下矢状窦iferioragittaliu直traightiu一悦种经窦汇据coflueceofiue小每切连鸡冠tetorialiciureofcritagallicereellum横窦travereiu领内动脉itemalcarotida小脑琴tetoriumofcereellum动眼神轻oculomotor.大脑镰和小脑幕Cereralfalxadtetoriumofcereellum脑被膜硬脑膜：由两层坚韧致密的胶原纤维构成，起到保护脑组织的作用。硬脑膜内层突入颅腔形成突起，骨膜层与脑膜层在特定部位相互分离形成静脉窦。硬脑膜突起：大脑镰、小脑幕、小脑镰、鞍隔。硬膜窦：上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、窦汇、枕窦、海绵窦。硬脑膜的血管：主要有脑膜中动脉、脑膜前动脉、脑膜后动脉。蛛网膜：蛛网膜为一层菲薄的透明薄膜，缺乏血管和神经。它与硬脑膜之间为硬脑膜下腔，与软脑膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔内充满脑脊液，并含有蛛网膜小梁，在脑表面的凹陷处蛛网膜下腔扩大加深，称为脑池。按脑池所在的部位分为：小脑延髓池、桥脑池、环池、四叠体池、脚间池、终板池、视交叉池、大脑大静脉池与外侧裂池。软脑膜：软脑膜薄而且透明，紧贴在脑的表面，并且伸入脑沟脑裂中。脑表面的血管走行在此层内。四、大脑半球(一)中枢神经系统的组成中枢神经系统由脑和脊髓组成。脑的组成包括：大脑半球（包括灰质、白质、白质内灰质核团)、间脑、脑干（中脑、桥脑、延髓）和小脑。(二)大脑半球表面的分叶和解剖特点额叶位于中央沟以前。中央沟与中央前沟之间为中央前回。中央前回前部的额上回与额下沟将皮层分为额上回、额中回和额下回。外侧裂的升支和水平支将额下回后部分为眶部、三角部和盖部。5简明神经外科手册SHOUCEfrotalole大转级裂cererallogitudialfiure额上沟领上国ueriorfrotalulcu额上沟ueriorfrotalulcu额下间iferiorfrotalgyru一中央前为recetralulcu额下沟iferiorfrotalulcu额中同一中央前国middlefrotalgyrurecetralgyru面内沟中央沟cetralulcuitraarietalulcu中央后同顶上小叶oteetralgyruueriorarietalloule中央后沟顶下小叶otcetralulcuiferiorarietalloule枕极occiitalole大脑背面Doralurfaceofthecererum岛叶iularloe叶领叶arictalloefrotalloe-岛环状沟circularulcuofiula岛刺岛长同hortgyruofiulaloggyrofiula岛中央沟tralulcuofiula岛limeofiula枕叶-颜叶occiitalloeemoralloe桥精小情o延简medullaologata脑岛Theiula顶叶位于中央沟之后，顶枕裂与枕前切迹连线之前。中央沟和中央后沟之间为中央后回。中央后回后方横行的顶间沟将顶叶分为顶上小叶和顶下小叶，顶下小叶包括缘上回与角回。颞叶位于外侧裂下方，顶枕裂和枕前切迹连线之前。颞叶前端为颞极。颞上沟、颞下沟把颞叶分为颞上回、颞中回和颗下回。颞横回隐藏在外侧裂内。枕叶位于顶枕裂和枕前切迹连线之后。岛叶位于外侧裂的深部，岛中央沟将它分为岛长回和岛短回。6···试读结束···...

2022-09-07 简明扼要 简明法语教程